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Mammectomie bilatérale en prévention : "l'exemple" d'Angelina Jolie

Marc Girard — 2013-05-22T20:02:33Z

Mon silence sur la récente mammectomie bilatérale d'A. Jolie tient notamment au fait que, absolument pas intéressé par le cinéma, j'ignorais tout simplement qui était cette personne : ayant certes vaguement entendu son nom, j'aurais été dans l'impossibilité de dire s'il s'agissait d'un mannequin, d'une actrice ou d'une chanteuse (je crois d'ailleurs savoir que ces fonctions ne sont pas incompatibles) - strictement incapable, en tout cas, de la reconnaître sur une photo... Cependant, plusieurs correspondantes m'ont demandé de commenter cette affaire, et ce d'autant plus instamment que l'histoire est désormais présentée par de nombreux médias comme une sorte d'exemple idéal : l'époque a les héros qu'elle peut et les sagas qu'elle mérite...

Sans esprit d'exhaustivité, on trouvera donc ci-après quelques réflexions que m'inspire ce fait divers effectivement exemplaire à bien des égards.

Moyennant quelques recherches rapides sur Internet, il est facile de constater que l'intéressée a des antécédents d'automutilation apparemment assez caractérisés, joints à des pratiques de médicalisation non moins typiques (accouchements par césariennes réitérées [1], etc.). On se retrouve donc devant cette escroquerie iconographique contemporaine qui consiste à métamorphoser en hérauts d'une cause censément « noble » les pires représentants d'une éthique ou d'un comportement exactement inverses : il y a quelque ironie à transformer en porte-drapeau du mens sana in corpore sano quelqu'un qui, si j'en crois les médias, a passé sa jeunesse à se droguer, à s'ouvrir les veines et autres passe-temps de la même eau, attestant tous la profondeur de sa réflexion sur la place du corps dans « la vie bonne » [2] [3]...

Concernant plus abstraitement la prévention, celle-ci, eu égard au prérequis hippocratique intangible de « ne pas nuire », n'a de sens que dans la mesure où elle permet d'éviter un désordre significatif moyennant un inconvénient minime ou négligeable, ce qui n'est évidemment pas le cas en l'espèce : que se passera-t-il si, à côté de la mutation censée la mettre à 80% de risque cancéreux, on en découvre une seconde qui justifie justement que 20% des intéressées restent indemnes et que, comme par hasard, A. Jolie était également porteuse de cette seconde mutation ?

Relativement à d'autres risques sanitaires qui menacent les femmes au moins autant (les accidents de la voie publique, les cancers d'origine environnementale, les cardiopathies liées à une mauvaise hygiène de vie, les violences conjugales, les maladies professionnelles consécutives à des conditions de travail abominables…), la médicalisation du risque mammaire tire toute sa justification de l'impact psychologique lié au risque de mammectomie (bien davantage qu'à celui du décès) : il y a donc quelque ironie à recycler cette terreur induite au profit... d'une mammectomie préventive. Le meilleur moyen pour ne pas souffrir d'un cancer de la prostate, de l'estomac ou de l'intestin, ce serait effectivement de se faire retirer d'avance les organes en question – et, à la limite, la voie la plus sûre pour échapper à la peur de la mort qui ronge notre « culture du narcissisme », ce serait encore le suicide préventif : au moins et avec un minimum de programmation, on pourrait choisir le moment… J'oubliais : se crever les yeux serait également un insurpassable moyen d'échapper à la malédiction de la « dégénérescence maculaire » qui gâche tant de vies âgées…

D'un point de vue plus technique, à présent, la solution proposée à l'actrice est un nouvel aveu accablant relativement à l'escroquerie de la mammographie : car sur quoi repose la promotion de ce dépistage généralisé sinon sur la promesse que si ce cancer est détecté précocement, il ne conduira ni à la mammectomie, ni – encore moins – au décès ? Or, voilà une personne qui, même pas encore atteinte (et manifestement consentante d'avance à tous les excès d'une surveillance médicale potentiellement exorbitante), ne se voit proposer rien d'autre que ce qui est classiquement présenté comme la pire des issues en l'absence de dépistage : c'est du grand n'importe quoi…

Pour finir d'une façon sexuée parfaitement assumée, je maintiens que cet épilogue tragi-grotesque ne peut s'expliquer que par une tradition médicale profondément misogyne qui vise à désamorcer par la dislocation et la dévalorisation pseudo-scientifique l'effrayant potentiel de séduction du corps féminin.

[1] Je ne veux pas dire que des antécédents de césarienne traduisent nécessairement une inclinaison coupable pour une médicalisation abusive ; mais d'expérience, on trouve effectivement des femmes dont on peut parier, presque à coup sûr, que leur grossesse se terminera par une césarienne...

[2] Et je ne suis pas certain qu'être devenue un sex symbol cinématographique – avec tout ce qu'on croit connaître quant aux coulisses du phénomène – plaide en faveur d'une guérison morale.

[3] On voit le même type d'escroquerie iconographique avec les anciens staliniens devenus inconditionnels des « droits de l'homme », ou encore avec les pires produits du féodalisme hospitalo-universitaire qui pimentent leur retraite imméritée en critiquant de façon extraordinairement superficielle le système auquel ils doivent tout compte tenu de leur médiocrité palpable, ou enfin avec ces pseudo "lanceurs d'alerte" qui doivent tout de leur confortable notoriété à un supposé héroïsme dont les bénéfices sont bien plus évidents que les risques...

Prochaines interventions publiques

Marc Girard — 2013-05-21T03:05:00Z

Diverses interventions publiques sont actuellement programmées dans les semaines et les mois qui suivent.

Les détails pratiques seront donnés au fur et à mesure.

Le jeudi 30/05/13, à partir de 19h30, à l'initiative de l'association Alliance pour la santé, je prononcerai au Havre (Salle Albert Copieux, 112 rue Albert Copieux, 76620 LE HAVRE [quartier Sanvic]) une conférence autour de l'argumentaire suivant.

Avec 50 ans de retard et grâce au scandale des pilules de 3e/4e génération, les gens découvrent que si elle a des effets indésirables, c'est tout simplement que la pilule est un médicament. Qui le leur avait caché ? Et pourquoi ? Pour comprendre ce qui s'est passé historiquement, il est utile de se replonger dans une tradition séculaire de misogynie médicale, visant à une fragilisation systématique du féminin. Pour comprendre ce qui se passe aujourd'hui, il faut replacer cette brutalisation du corps féminin dans la continuité d'une effrayante médicalisation qui en vient désormais à menacer les racines mêmes de l'humanité. C'est ce dont nous parlerons ce soir-là…

Fragiliser ou soumettre pour contrôler le féminin

Marc Girard — 2013-05-05T09:41:06Z

Bien que dans mon dernier livre (pp. 28-9), j'aie exprimé quelques réserves à l'endroit du projet des "doulas" - ces femmes qui se proposent de soutenir les parents à l'occasion de la grossesse et de l'accouchement -, l'association Doulas de France m'avait aimablement accueilli pour ses 11èmes Journées qui se sont déroulées à Paris les 3 et 4 mai 2013.

On trouvera ci-après le texte de mon intervention [1].

Table des matières

Introduction : l'impératif d'une régulation sexuelle
La soumission des femmes
La fragilisation du féminin
- Origines historiques
- Mammographie
- Contraception
L'obstétrique
Fausses pistes et contresens
Conclusion : balayer devant sa propre porte

Introduction : l'impératif d'une régulation sexuelle

C'est probablement une banalité anthropologique de constater que la vie sociale s'est, depuis toujours, organisée autour d'une régulation des rapports entre les sexes, en vue d'éviter la guerre de tous contre tous que déclencherait immanquablement la violence et l'imprévisibilité des désirs sexuels – sachant que si l'homme n'a certainement pas le monopole de la violence inter-sexes en général, il semble néanmoins se singulariser par une certaine brutalité dans l'émergence et l'expression de ses désirs strictement génitaux, pour des raisons évolutives qu'il serait intéressant d'approfondir.

Sans passer un temps disproportionné à le justifier et sans m'épuiser à en rechercher les racines historico-culturelles, je me propose de structurer la présente intervention en évoquant les deux modalités de régulation sexuelle et sexiste qui me semblent avoir prédominé dans l'Occident chrétien : la soumission des femmes d'une part – qui paraît en avoir été la ligne d'horizon depuis quasiment l'origine –, la fragilisation du féminin d'autre part – moins frontale que la soumission, peut-être plus récente mais infiniment plus insidieuse et dans laquelle la médecine moderne a joué un rôle prédominant.

La soumission des femmes

Même si elle a bien d'autres déterminants historiques, la soumission des femmes dans la société chrétienne s'inscrit en droite ligne de l'exhortation paulinienne « femmes soyez soumises à vos maris comme au Seigneur ; car le mari est le chef de la femme » (Ephésiens 5 : 22-23). Elle se renforce des aléas inhérents à la constitution excessivement orientée des évangiles dits « canoniques » [2]– incluant moult torsions des témoignages apostoliques fondateurs (comme par hasard fort significatives à l'endroit de la sexualité et des femmes) – et, encore plus, par les élucubrations théoriques pas toujours très profondes [3] d'une élite masculine précisément sélectionnée sur son aversion – ou, plus rarement, sur son indifférence – au sexe.

C'est un point de vue effectivement très masculin – et facilement vérifiable par tout un chacun – que, pour l'essentiel, les affres du désir (La tentation de Saint-Antoine) sont causés par les femmes, d'où une évidente continuité entre l'horreur du sexe (fût-elle d'inspiration strictement morale) et celle des femmes [4]. Or, s'il est souvent difficile en pratique d'écarter radicalement ces dernières pour s'en préserver, du moins est-il prudent de les garder sous contrôle – sachant que, né pourtant d'un déterminisme historique pas nécessairement lié à cette misogynie fondatrice et constitutionnelle [5], l'accent rapidement mis sur la procréation, et l'interdit contraceptif subséquent, a pesé quand même davantage sur l'autonomie des femmes que sur celle des hommes, surtout quand ces derniers ne mettaient aucune bonne volonté ni aucun talent pour surmonter l'interdit.

Je n'ignore pas que certains contradicteurs s'opposeront à cette évidence d'une féroce misogynie chrétienne, mais qui sait, par exemple, qu'encore très récemment, dans une région comme le Québec où le statut de minorité culturelle exacerbait les identités religieuses, il était courant de trouver des familles de plus de dix enfants tout simplement parce que celles qui ne procréaient pas tous les ans s'attiraient la visite du curé et des exhortations allant de la remontrance intrusive à la menace d'excommunication ? Ce n'est pas une confirmation expérimentale au sens scientifique, mais qu'il me soit permis de dire que cette situation extrême résonne de façon assez familière à mes propres oreilles d'enfant né dans le département français qui comptait encore récemment le plus de prêtres par tête d'habitant…

Pour être honnête, toutefois – et se sensibiliser aux avatars parfois trompeurs des processus de déculturation ou d'aliénation – il convient également de souligner que de façon assez continue, l'Eglise catholique s'est fait l'ardent défenseur du consentement des femmes dans les sociétés où ce dernier n'était pas considéré comme un préalable utile au mariage [6]. Il faudra garder en mémoire ces ruses du slogan, de la posture progressiste ou de l'engagement philogyne lorsque nous en viendrons à considérer la face cachée de « la libération », de « l'émancipation » ou des « droits des femmes » qui ont nourri l'imaginaire des contemporains…

La fragilisation du féminin

Origines historiques

Culturellement, la tradition du « sexe faible » est ancienne, et l'idée d'un inachèvement ou d'une dégénération comparé au masculin se trouve déjà chez Platon et chez Aristote : lourd héritage, en vérité…

Pour ce qui concerne la médecine, les historiens se sont surtout concentrés sur les grands noms masculins du passé, sans considération pour le fait que jusqu'à la fin du Moyen Age, la pratique semble en avoir été assez équitablement bisexuée : faut-il croire que l'écriture ou l'enseignement ont été l'apanage des mâles en pareille matière ou bien [7] que l'histoire de la médecine aurait résolument occulté nombre de contributions féminines ?

Quoi qu'il en soit, pour autant que les médecins masculins dont l'histoire a gardé le nom se soient préoccupés du féminin, la caractérisation la plus nette de leurs descriptions semble d'emblée avoir tourné autour d'une certaine fragilité : humidité, mollesse, pâleur, glabrisme, sensibilité extrême, variabilité et imprévisibilité [8]…

Reste la question de la représentativité de vues aussi clairement sexistes, de leur pénétration et de leur influence sur, notamment, la culture populaire majoritaire : on a bien l'impression, je l'ai dit, que durant des siècles et des siècles, les femmes – sages ou non – ont joué un rôle prépondérant dans la médecine en général et, en particulier, dans celle qui concernait plus spécifiquement la sexualité, le contrôle des naissances et l'accouchement [9].

Mammographie

Ces doutes que l'on peut légitimement entretenir quant à l'impact réel d'une culture des élites radicalement misogyne, mais extrêmement minoritaire, n'ont plus cours aujourd'hui : la vision médicale du féminin s'est tellement imposée comme allant de soi qu'on n'aperçoit même plus qu'il s'agit d'une vision parmi d'autres, et qu'elle est intrinsèquement médicale – c'est-à-dire qu'elle a été conçue par des gens essentiellement formés à reconnaître le pathologique. A côté de mille autres indicateurs sur lesquels nous pourrons revenir dans la discussion, la prévalence contemporaine du souci mammographique en est l'éclatante démonstration.

La délicatesse m'empêche évidemment de faire un rapide sondage dans l'assistance pour demander aux femmes de plus de 50 ans celles qui ont une expérience personnelle de la mammographie de dépistage : mais je parie qu'elles sont en écrasante majorité. Paradoxe, en vérité, quand on sait qu'il n'existe aucune preuve relative à l'efficacité de ce dépistage extrêmement désagréable et, au contraire, des éléments convergents de plus en plus nombreux pour craindre que les campagnes mammographiques n'aient généré une véritable épidémie de cancers tout en alourdissant la mortalité liée à ce type de pathologie [10]. Paradoxe quand on sait qu'en tout état de cause, l'impressionnante augmentation contemporaine des vrais cancers mammaires tient aussi, et pour une part au moins, à l'irresponsabilité avec laquelle les médecins exposent le corps féminin à des hormones sexuelles depuis la puberté jusqu'à la post-ménopause la plus tardive. Paradoxe, mais aussi air connu, car depuis qu'elle s'est ainsi emparée du corps des femmes (c'est-à-dire, en gros, depuis le XVIe siècle) et malgré les allégations de scientificité supposées justifier cette prise de possession, la médecine occidentale a développé une désinvolture révoltante à l'endroit des preuves de nature à justifier ses procédures gynéco-obstétricales : qui peut me dire, en pourcentage, l'intérêt des procédures de procréation médicalement assistée, aussi iatrogéniquement lourdes que financièrement onéreuses, relativement à la simple stratégie attentiste des Anciens – et, plus encore, des Anciennes ? Qui peut m'indiquer ne serait-ce qu'une étude épidémiologique convaincante attestant l'intérêt des échographies obstétricales systématiques en termes de santé publique ?

Restons-en pour l'instant à la mammographie : à côté de cette fragilisation somatique déjà consistante par quoi s'est soldée une procédure de dépistage qui a débouché sur l'exact contraire de l'objectif projeté, que penser des dégâts à l'échelle psychologique, voire anthropologique ? Qui ne voit le désastre d'avoir, en un rien de temps à l'échelle de l'histoire, ainsi transformé l'organe par excellence de la séduction féminine – et de la superbe inhérente – en simple tissu précancéreux justiciable de brutalisations qui vont de l'écrasement sans pitié entre deux plaques de radiographie à l'ablation pure et simple, en passant par toutes les maltraitances biopsiques ou radiothérapeutiques ? Qui ne voit le ridicule tragique d'avoir, moyennant l'exigence concomitante de surveillance par autopalpation, conduit les femmes à se concentrer compulsivement sur leurs seins, alors que depuis toujours, elles avaient laissé aux hommes le monopole de l'obsession à cet endroit de leur anatomie ? L'essentiel d'une poitrine féminine aujourd'hui, ce n'est plus l'intérêt esthétique qu'elle pourrait susciter chez un Autre d'élection, mais le certificat de conformité anatomique qui peut lui être délivré par n'importe quel anonyme pourvu qu'il soit médecin.

Contraception

Avant de revenir à l'histoire, restons encore un peu dans l'actuel et concentrons-nous désormais sur cet acquis paraît-il prodigieux des femmes modernes, je veux parler de la contraception orale. Avec 50 ans de retard et grâce au scandale récent des pilules de 3e/4e génération, les gens découvrent que si elle a des effets indésirables, c'est tout simplement que la pilule est un médicament. Qui le leur avait caché ? Et pourquoi ? Avant d'y réfléchir, remarquons au préalable que la contraception orale n'est pas seulement un médicament bien caché : c'est aussi un médicament bizarre doublé d'un médicament effrayant.

Un médicament bizarre ? Avant l'introduction des premières pilules au début des années soixante, cela n'aurait traversé l'idée de personne qu'un individu pût ingérer une substance médicamenteuse sans la moindre motivation de guérir une maladie (curatif) ou, au moins, d'en prévenir une (préventif). L'idée de personne et surtout pas du législateur : il n'y avait tout simplement pas de place dans la législation pour un OVNI pharmaceutique aussi incongru qu'une contraception médicamenteuse. Via la directive CEE/65/65 (transposée en droit français par une ordonnance de 1967), il a donc fallu modifier la loi et introduire la notion de médicament « par fonction » – pour autoriser qu'on pût désormais bouleverser un corps en parfaite santé sans le moindre des objectifs curatifs ou préventifs qui avaient jusqu'alors monopolisé l'activité des médecins. Et qu'on ne vienne surtout pas m'objecter que bon an mal an, la contraception avait toujours fait partie des responsabilités médicales : en France, quelques années seulement avant la loi Neuwirth (1967), l'Ordre des médecins avait tout simplement suspendu une consoeur après qu'elle eut osé prononcer un plaidoyer en faveur d'une régulation des naissances [11]… Alors que depuis des siècles, les médecins avaient activement prêté main forte à une répression excessivement lourde de cette régulation, leur conversion expresse aux vertus présumées de la contraception orale devrait quand même nous conduire à nous interroger sur le lien entre la pilule et les valeurs éprouvées de cette médecine, à savoir misogynie et fragilisation du féminin…

Un médicament effrayant ? Effrayant, en effet, parce que par essence inévaluable. Pour le récapituler rapidement, l'évaluation pharmaceutique s'organise en gros autour de trois axes : 1/ les modèles animaux, 2/ les essais cliniques, 3/ les études de pharmaco-épidémiologie une fois le médicament introduit sur le marché. Or :
1. on ne dispose pas de modèles animaux du cycle féminin ;
2. personne de raisonnable n'imagine qu'on va pouvoir répartir au hasard des femmes entre deux groupes où elles se verront attribuer en aveugle un contraceptif actif ou un placebo…
3. il suffit de regarder autour de soi pour constater que la consommation contraceptive des femmes est extrêmement aléatoire dans le temps, qu'il s'agisse de la durée d'exposition ou des spécialités consommées : de telle sorte que toute étude exigeant un minimum de recul chronologique (telles celles qui évaluent le potentiel cancérigène de la pilule) se heurte à des inconnues telles que leurs résultats, jamais très conclusifs, ne font que conforter dans leurs idées préconçues ceux qui pensent que les pilules sont raisonnablement sûres ou, à l'opposé, ceux qui jugent qu'elles font courir aux utilisatrices des risques disproportionnés.

« Disproportionnés » à quoi, au fait ? Eh bien, si la pilule est un médicament, il convient de lui appliquer le schéma propre à tout médicament – fût-il incongru – et de s'interroger, par conséquent, sur son rapport bénéfice/risque. On vient d'évoquer rapidement les risques, en soulignant que pour patents qu'ils soient, ils sont difficilement quantifiables précisément. Quels peuvent être les bénéfices, à présent ? On en voit deux, a priori : 1/ une maîtrise de sa fécondité, 2/ un meilleur épanouissement sexuel. Malheureusement :

on dispose d'études démographiques convergentes et précises attestant que, dans un pays comme le nôtre, les taux de fécondité ont commencé de décroître dès la fin du 18e siècle et que, par rapport à ce qu'ils étaient juste avant la seconde guerre mondiale, ils n'ont pas significativement baissé avec l'introduction de la pilule ;
quant à l'épanouissement sexuel global des contemporains, je laisse chacun et chacune examiner en toute conscience s'il existe la moindre raison de penser qu'il est plus satisfaisant aujourd'hui que naguère : les hommes bandent-ils mieux – et plus souvent ? les femmes jouissent-elles plus intensément – et plus souvent ?... Les hommes et les femmes sont-ils plus heureux ensemble, plus épanouis l'un par l'autre ?

Qui nous a caché tout ça, demandais-je en introduction de ce chapitre ? Les médecins, certes, conformément à leur désinvolture traditionnelle à l'égard des preuves dès lors que l'intégrité du corps féminin est en jeu. Mais ce chapitre de la contraception nous conduit à reconnaître qu'en l'espèce, ils ont pu compter sur le soutien sans faille des féministes : car au-delà de l'éparpillement du mouvement en d'innombrables chapelles, s'il est un dogme qui fait l'unanimité de tous les courants du féminisme, c'est bien que la pilule aurait permis « l'émancipation » et la « libération » des femmes. Outre qu'on peut s'interroger sur la « libération » qui consiste à s'exposer unilatéralement à des médicaments intrinsèquement défectueux [12] au seul motif que « mon corps m'appartient », outre qu'on cherche en vain « l'émancipation » au spectacle de ces femmes qui paniquent en constatant le premier samedi soir de leurs vacances qu'elles ont oublié leur plaquette de pilule, on relèvera aussi que le mythe consistant à soutenir qu'avant la contraception médicalisée, toutes les femmes de tous les temps auraient été des mal-baisées est un prodigieux accomplissement assorti d'une formidable propagande pour une médecine traditionnellement attachée à la fragilisation du féminin : force est de reconnaître, cependant, que les propagandistes les plus ardentes de cette contre-vérité historique [13] désastreuse pour l'image des femmes [14] n'ont été autres que les féministes.

L'obstétrique

Avant de retourner à notre enquête historique à propos de l'obstétrique, partons d'un nouveau constat strictement actuel : alors que la France est l'un des pays au monde où la médicalisation de la grossesse est parmi les plus lourdes et les plus onéreuses, notre pays n'occupe qu'un rang des plus médiocres en matière de morbi-mortalité materno-fœtale. Une fois encore, on peut s'interroger sur les véritables déterminants d'une médicalisation profuse qui peine ainsi à objectiver une justification rationnelle.

On peut même dire qu'abstraction faite des vaccinations – dont la pratique s'enracine, comme par hasard, dans la médicalisation des nouveau-nés – l'obstétrique est certainement la spécialité qui cultive au plus haut degré le découplage entre les slogans et les preuves. Qui, par exemple, s'émeut de la contradiction entre la crainte des élites relativement à une surpopulation qui nous viendrait du Tiers-Monde, et la propagande qui fait que dans les conditions sanitaires désastreuses qui sont celles de ces régions, la mortalité maternelle serait forcément exorbitante – donc devrait opérer à ce titre comme limite naturelle au risque de débordement démographique ? Qui ose remettre en cause qu'au cours des siècles, la mortalité maternelle et néonatale aurait subi une baisse spectaculaire, pour l'essentiel imputable aux progrès de la médecine ? Manque de chance, ce n'est pas vrai et, pour peu médiatisés qu'ils soient, les quelques auteurs qui se sont avisés d'étudier sérieusement la question sont arrivés à des conclusions fort antagonistes avec la Belle Histoire de l'obstétrique [15] :

loin d'être principalement imputable à l'accouchement, la mortalité des femmes dans les temps anciens est à remettre en perspective, eu égard à la précarité des conditions de vie qui prévalaient à l'époque : divers éléments laissent même penser que nonobstant un taux de fécondité nettement supérieur à celui d'aujourd'hui, la mortalité ait pu être moindre chez les femmes que chez les hommes ;
loin d'être l'apanage d'une condition féminine traditionnelle et ancienne, le discours de crainte sur les risques de la maternité émerge de façon contemporaine de la médicalisation obstétricale ;
dans des pays comme l'Inde où l'accouchement n'a pas bénéficié d'une forte médicalisation, les courbes de mortalité maternelle et infantile ont montré une baisse spectaculaire ;
dans certains pays développés, on observe un découplage entre l'amélioration des courbes de mortalité maternelle et infantile (imputable à l'amélioration générale des conditions de vie) et la médicalisation de l'accouchement, qui se traduirait plutôt par une hausse de cette mortalité ;
là où les données sont disponibles, les taux de mortalité de l'accouchement à domicile sont moindres que ceux observés à l'hôpital, et cette divergence n'est pas liée au fait que ce seraient les accouchements les plus compliqués qui feraient l'objet d'une hospitalisation.

Mais cette obstétrique-là, qui ne cesse d'induire les gens en erreur quant à sa capacité de garantir un accouchement sans aucun risque, quand et comment est-elle apparue ? Dans la deuxième partie du XVIe siècle, quand les chirurgiens (qui, à l'époque, n'étaient pas des médecins) ont commencé à prétendre intervenir dans les accouchements catastrophiques, arguant notamment de leur supériorité de vigueur dès lors qu'il allait falloir accélérer l'expulsion. Bien entendu, les choses ne se sont pas faites en un jour, et avant d'être couramment admis comme intervenants légitimes dans les accouchements, les chirurgiens et les médecins se sont attachés à briser le circuit traditionnel qui avait conduit jusque-là les communautés à choisir en leur sein les sages-femmes (les "matrones") dont elles entendaient s'adjoindre le concours, pour imposer progressivement - avec l'appui stratégique de l'Eglise - les sages-femmes « agréées » en raison d'une supériorité technique présumée adjointe d'une rectitude morale certifiée par le clergé du coin.

Or, cette alliance de deux traditions intensément misogynes s'opère à un moment clé de l'histoire du catholicisme : celui de la Réforme, des guerres de religion et, surtout, de la Contre-Réforme organisée autour du Concile de Trente. Ce moment clé, c'est celui où, ébranlée par le drame qui se joue sous leurs yeux, la plus haute hiérarchie catholique d'Europe conscientise les failles d'une christianisation pourtant millénaire ou presque [16], aperçoit les reliquats trop nombreux d'une culture païenne qu'on espérait disparue tout en conscientisant qu'autour de l'accouchement et de la solidarité traditionnelle à laquelle il donne lieu, c'est bien le rôle de la communauté féminine dans l'entretien et la transmission de cette culture indésirable qui se joue à chaque fois. Concomitante des procès de sorciers qui s'avèreront, en grande majorité, des sorcières – d'ailleurs souvent sages-femmes –, ce grand renouvellement du personnel obstétrical permettra d'intervenir à la racine même du mal. Sélectionnées sur des critères religieux bien davantage que médicaux, ces sages-femmes de la modernité offriront de nombreuses garanties pour l'avènement d'un ordre nouveau, notamment :

dûment chapitrées, elles veilleront à disqualifier, pour les éradiquer à terme, les anciennes références païennes et les rituels magiques dont l'accouchement traditionnel était le terreau naturel ;
rompant avec une solidarité féminine millénaire et qui allait de soi jusqu'alors, elles réaliseront sans état d'âme le fantasme misogyne monstrueux de clercs estimant que la survie de la mère ne saurait en aucun cas faire obstacle à l'extraction coûte que coûte d'un fœtus même non viable, à seule fin de le baptiser.

Fausses pistes et contresens

Abandonnant faute de temps l'inventaire des autres preuves qui confirmeraient la misogynie constitutionnelle de la médecine occidentale, je voudrais rapidement évoquer les objections les plus prévisibles à l'encontre de la thèse qui vient d'être exposée.

Immensément dangereuse quoique éminemment captieuse, la première objection (qui me paraît malheureusement compatible avec les analyses excessivement lénifiantes de Knibiehler) consiste à déplorer l'inhumanité de l'obstétrique moderne mais en l'imputant à une recherche de la « sécurité » maximale. Variante de cette thèse trop classique : opposer l'exigence de compassion à la contrainte du rationalisme, voire des « mathématiques » à laquelle la médecine moderne aurait fait allégeance. Je me permets de rappeler à ce sujet que c'est après une assez longue formation de mathématicien pur que je suis entré en médecine et que si j'y ait joué – à mon corps défendant d'ailleurs – un rôle de trublion, c'est bien justement au nom d'une exigence de rigueur et de preuve qui fait souvent défaut au monde médical actuel. Pour se concentrer sur l'obstétrique, il est évident que l'idéologie de l'évitement de n'importe quel risque, si hypothétique ou exceptionnel soit-il, se solde par des procédures dont le bénéfice individuel tend vers zéro alors que leurs potentiels de complication (iatrogénie) sont loin d'être négligeables et que, bien pis, ils se conjuguent les uns avec les autres de façon plus ou moins exponentielle : de telle sorte qu'à l'échelle individuelle, le rapport bénéfice/risque de toute cette technicisation pour rien devient très vite intolérable. De plus, cette incapacité de la médecine à justifier sa prétention « scientifique » apparaît vite à l'œil freudien pour ce qu'elle est réellement, à savoir une simple rationalisation, dont le décryptage révèle facilement le retour du refoulé, à savoir en l'espèce, une crainte haineuse du féminin : songez, par exemple, aux innombrables expressions modernes de l'horreur fantasmatique bien médicale à l'endroit du vagin et de sa saleté présumée [17]…

L'autre objection consiste à présenter les critiques de la médicalisation comme de nostalgiques irréalistes d'un impossible « retour à la nature ». Mais là encore, l'abord « réaliste » du problème conduit à une rigoureuse inversion du reproche : tant apparaît profondément irréaliste – et, pour tout dire, tristement infantile – la double illusion qu'on pourrait se prémunir contre tout d'une part, et que le prix à payer pour une telle prévention tous azimuts serait négligeable d'autre part. En effet :

il n'est pas besoin de faire acte de foi dans une Mère-Nature intrinsèquement bonne pour prendre la mesure de la iatrogénie et remarquer, en sus, que l'obstétrique illustre caricaturalement qu'une « gestion maniaque des risques est une prédiction qui s'auto-réalise continûment » [18] ;
pour le reste et n'en déplaise au courant de pensée qui n'a eu besoin que de quelques décennies pour créer des conditions écologiques mettant en jeu la survie non seulement de l'espèce humaine, mais même de la planète, l'idée que « La nature fait bien les choses » n'est pas aussi gourde que d'aucuns aimeraient le faire accroire : elle est le récapitulatif d'une évolution – au sens darwinien – dont la puissance statistique et le potentiel d'autocorrection dépassent, et de loin, celles de tous les essais cliniques.

Conclusion : balayer devant sa propre porte

Tout cela dit, je ne suis pas le genre de personne à penser que lorsqu'il y a un problème, c'est forcément la faute des autres : reliquat possible d'une éducation catholique à laquelle j'ai brièvement fait allusion plus haut, l'exigence de balayer devant sa propre porte renvoie à ce qu'on appelait autrefois l'examen de conscience… En l'espèce, qu'est-ce qui peut faire que malgré son injustifiable brutalité et son efficacité problématique, l'obstétrique moderne se soit aussi facilement imposée aux intéressé(e)s ?

De même que l'acte sexuel oscille entre les extrêmes d'une pratique consumériste ou d'une expérience spirituelle (et que les aléas de la contraception médicalisée s'éclairent de cette irréconciliable tension), il y a deux façons incompatibles de faire des enfants. Parfaitement en phase avec « la culture du narcissisme » [19], la tendance actuelle est de les faire pour soi, pour se renvoyer une image positive de soi, pour se réparer au travers d'eux [20]. Dans cette perspective tragiquement égocentrique, tout est bon pour se faire plaisir. Songez par exemple aux dérives de l'échographie : ce n'est même plus l'exigence de connaître au plus tôt le sexe du bébé tant elle est passée dans les moeurs, c'est même maintenant tirer des "photos" que l'on pourra complaisamment montrer aux parents et amis, histoire d'intensifier encore la convergence des regards sur le ventre sub-divin générateur d'une petite chose aussi admirable. Or, voici encore pas très longtemps, la grossesse était l'occasion d'un apprentissage extraordinairement humain en ce sens qu'elle introduisait à une expérience où l'espace-temps s'organisait merveilleusement à l'idée du « Bébé », sans toutefois que les parents aient le moindre moyen d'anticiper sur cette caractéristique pourtant essentielle de l'intéressé, à savoir son sexe : qu'on le veuille ou non, c'était quand même une sacrée propédeutique de l'altérité que de fantasmer « le Bébé » durant neuf mois sans savoir s'il s'appellerait Pierre ou Marie, si on l'habillerait en bleu ou en rose… Sous l'horizon contemporain de tolérance zéro à la moindre résistance du réel contre l'omnipotence narcissique, en l'absence de toute échelle intrinsèque de vie « bonne » au sens où la morale l'entend depuis les origines de la philosophie, quelle autre référence, en vérité, qu'un certificat de bonne conduite délivré par les autorités à la mode et conforme à la propagande dominante, pour garantir qu'on a tout bien fait – notamment en se pliant à n'importe quelle injonction pour attester qu'on n'a fait courir aucun risque à Nathan ou à Emma (sachant qu'aujourd'hui, on sait qu'on l'appellera comme ça avant même que ne soit écoulé le temps minimum que la sagesse traditionnelle conseillait d'attendre avant d'annoncer une grossesse dont les chances d'interruption spontanée étaient encore perçues comme élevées) [21] ?

Dans cette dynamique de déculturation formidable, les plus atteints sont encore ceux ou celles qui réclament - en sus - les gadgets les plus incongrus pour dissimuler derrière une agitation de surface leur absolue sujétion à un ordre ubuesque dont ils revendiquent juste des ajustements anodins : je ne suis pas certain qu'accoucher en piscine ou en musique, ou que se voir confier un petit joystick permettant de régler soi-même le débit des anesthésiques, soient le moins du monde de nature à effriter le terrifiant pouvoir de déstructuration humaine que sécrète la médicalisation moderne [22].

Je n'ai pas encore défini « la deuxième » façon de procréer qui s'opposerait du tout au tout à l'enfantement narcissique que je viens d'évoquer à grands traits. Ce ne serait pas vraiment l'enfantement « pour le bébé » – car on connaît trop les dérives de cette illusion altruiste (« c'est pour ton bien »...), mais plutôt : l'enfantement comme ça, parce que, d'une façon ou d'une autre, ça s'est toujours passé comme ça depuis que l'humanité existe. Et si vous souhaitez une caractérisation moins vague, permettez-moi de proposer, à titre au moins de première approximation : la procréation désintéressée. Admettre que l'on puisse se laisser emporter par un grand mouvement qui nous dépasse, que l'on n'est jamais qu'un minuscule maillon d'une immense chaîne avec un avant et un après, que l'on peut consacrer toutes ses forces à un projet dont on n'est pas le centre et dont la durabilité excède largement la sienne propre : ce serait mettre son moi au service de la Vie au lieu de mettre la Vie au service de son ego. Ce serait, du même coup, réintroduire comme une évidence l'inéluctabilité de la mort individuelle et ne plus s'obséder, par conséquent, sur des stratégies phobiques d'évitement coûte que coûte à l'endroit des risques même les plus fous ou les plus improbables.

Avant de vous remercier d'avoir accueilli cette communication qui n'a fait aucun effort de correction politique, laissez-moi vous souhaiter, du fond du cœur, de pouvoir contempler paisiblement votre mort au travers de vos enfants nés ou à naître, de vos petits-enfants nés ou à naître…

[1] A l'occasion de cet exposé, j'ai pu approfondir ma réflexion et élargir mes références grâce à au volumineux mémoire de Stéphanie Saint-Amant, Déconstruire l'accouchement, thèse de 2012, sémiologie, Université du Québec à Montréal. Je suis d'autant plus reconnaissant à l'auteur de me l'avoir généreusement communiqué que cette thèse n'a pas encore été soutenue devant les autorités de l'Université. Dans la mesure où cela n'a pas grand sens de citer précisément un texte malheureusement indisponible et dans l'attente d'un livre que j'appelle de tous mes voeux, je me contente par souci de transparence de poser d'emblée que la présente réflexion est redevable à cette thèse.

[2] B. Ehrman, Les christianismes disparus, Bayard, 2007.

[3] P. Brown, Le renoncement à la chair. Virginité, célibat et continence dans le christianisme primitif, Gallimard, 1995.

[4] C. Lesegretain, Les chrétiens et l'homosexualité. L'enquête, Les Chemins de traverse, 2012.
P. Solignac, La névrose chrétienne, Editions de Trévise, 1976.

[5] J.T. Noonan, Contraception. A history of its treatment by the Catholic theologians and canonists, Havard University Press, 1967.

[6] J. Jochens, "Sexualité et mariage dans l'Islande païenne et chrétienne", in M. Rouche (dir.), Mariage et sexualité au Moyen Age. Accord ou crise ?, Presses de l'Université Paris-Sorbonne, 2000, p. 81-90.

[7] P. Cesbron et Y. Knibiehler, La naissance en Occident, Albin Michel, 2004.

[8] Y. Knibiehler et C. Fouquet, La femme et les médecins, Hachette, 1983.

[9] Sur ce passé, on se reportera notamment aux nombreuses publications de J. Gélis et de la regrettée M. Laget.

[10] Cf. le chap. 1 de mon livre.

[11] C. Regnier, En France, la pilule a 40 ans. Une brève histoire de la contraception orale, Gynécologie Obstétrique Pratique juin 2007, n°196 : 6.

[12] Au sens de la loi.

[13] Ch Lasch, Les femmes et la vie ordinaire, Climats, 2006, p. 217.

[14] Lasch (ibid. n'hésite pas à la qualifier de "diffamation à l'égard de nos mères et grands-mères.

[15] La thèse susmentionnée de S. Saint-Amant contient une discussion fouillée et dûment référencée de cette question. Parmi les ouvrages publiés, quoique méconnus (et, en l'espèce, apparemment épuisés), on citera : M. Tew, Safer childbirth ? A critical history of maternity care, Free Association Books, 1998.

[16] Cela dépend des régions d'Europe.

[17] Cf. La brutalisation (...), p. 64 et p. 110.

[18] S. Saint-Amant, op. cit.

[19] Ch. Lasch, Flammarion, 2006.

[20] La rédaction de cette communication est concomitante de deux faits divers assez illustratifs du narcissisme parental actuel : une mère est allée asperger de gaz lacrymogènes deux fleuristes qui avaient vendu à sa fille un bouquet de muguet « trop cher » à son goût (Le Parisien.fr, 02/05/13), tandis qu'un père a mis le feu à l'auto-école de son fils après l'échec de ce dernier au permis (Le Progrès.fr, 03/05/13)… On notera le parfait équilibre des « genres » dans cette série suggestive du narcissisme parental triomphant…
Quelques jours plus tard, Le Parisien (06/05/13)] s'intéresse à un Hollandais assez laid, "militant" du don de sperme et qui met généreusement le sien au service des parents prêts à tout pour concrétiser leur rêve procréatif. Comme cela compliquerait inutilement les choses de poser un minimum de contraintes procédurales, les heureux candidats viennent le voir à son domicile ; la future mère s'éclipse cinq minutes dans la chambre d'amis avec le généreux donateur... pendant que le mari attend dans le salon : « Une situation bizarre », concède l'un d'entre eux. Mais à quel "bizarre" ne sacrifierait-on pas, aujourd'hui, pour accéder à l'incommensurable réalisation personnelle de la procréation ?...
L'actualité étant décidément inépuisable en matière de narcissisme parental, le site Rue89 (06/05/13) publie, sous un titre évocateur ("Chers parents d'élèves, vous nous emmerdez"), l'éloquent témoignage d'un professeur.

[21] Parmi les incongruités de l'époque tellement aveuglantes que personne ne les aperçoit plus, on relèvera le ridicule des dissertations sur le "genre" (et sur la relativité connexe du sexe anatomique) en un temps où quasiment plus personne ne conçoit sérieusement qu'on pourrait attendre neuf mois avant de savoir si le bébé est une fille ou un garçon...

[22] Furetant sur les forums à l'occasion de la présente rédaction, je suis tombé sur le site d'une association consacrée aux problèmes de la naissance et qui soutient comme "non extravagantes" des demandes comme "la possibilité de choisir le moment et le dosage de la péridurale". Il suffit d'y réfléchir quelques secondes pour se demander selon quelle organisation et à quel coût un établissement hospitalier pourrait garder une équipe d'anesthésistes entièrement disponible au bon vouloir des patients. D'autre part, quel médecin sérieux admettrait que la posologie des médicaments qu'il prescrit soit un paramètre suffisamment contingent pour être abandonné à la fantaisie des patients : s'il s'agissait de traiter une septicémie galopante chez un enfant, quel membre de l'association revendiquerait le droit d'ergoter sur les doses administrées ? Par conséquent, ou bien l'analgésie de l'accouchement est une indication sérieuse, et il faut l'abandonner aux professionnels ; ou bien c'est une fantaisie optionnelle - et il conviendrait de réfléchir à des alternatives moins pusillanimes pour contester le pouvoir médical. Le plus fort, c'est que loin d'opposer à cette demande irresponsable la réponse authentiquement professionnelle qui s'imposerait dans n'importe quelle autre situation, fût-elle non médicale (1/ je ne suis pas à votre disposition, 2/ si vous savez mieux que moi, en quoi puis-je vous être utile ?), l'obstétricienne qui intervient sur le forum sacrifie à la guimauve pseudo consensuelle (il faut se parler...) où l'on reconnaît sans peine le piège à cons de la "démocratie sanitaire" qui donne leur raison d'être à la plupart des associations de patients bien qu'elle ne débouche jamais sur le moindre infléchissement significatif. On me permettra de penser qu'il faudrait plus que cette écume démagogique de sadomasochisme consumériste pour affronter l'effrayante réalité de la brutalisation médicale.

Les conflits d'intérêt et les difficultés liées aux médicaments

Marc Girard — 2013-04-28T09:06:55Z

Le présent article reprend, en l'approfondissant, l'essentiel de mes interventions (débat inclus) à la 6e journée de droit médical du CHU - Université d'Angers, qui s'est tenue le 28/03/13 avec pour thème "Les conflits d'intérêts en médecine".

Table des matières

Une conscientisation récente d'un problème ancien
Question de définitions
Influences culturelles
Des conditions épistémologiques nouvelles
Premier essai de clarification
Excuses et justifications
Les conflits plus difficiles à discerner
Un manque de réflexion
Une crise de civilisation
Une simple échappatoire ?

Une conscientisation récente d'un problème ancien

En février 2008 (c'est-à-dire voici seulement cinq petites années), au cours d'une émission télé de bonne écoute, lassé d'entendre mon principal interlocuteur s'abriter derrière « la Science » et « l'unanimité des experts » (dont il faisait évidemment partie – à la différence de moi, bien entendu…), je finis par lui renvoyer la liste – déjà considérable – de ses liens d'intérêts reconstituables : le présentateur s'abstint ostensiblement du moindre regard sur la liste que je lui tendais et, à partir de ce moment, je me vis purement et simplement privé de parole jusqu'à la fin de l'émission pourtant longue de plus d'une heure. Bien pis : hors micro, le même présentateur – appuyé par son équipe unanime – m'accabla de reproches au motif que la question des liens d'intérêts « n'intéressait personne » et que, l'évoquant, je lui avais fait perdre un temps précieux pour aborder « les vrais problèmes »… Il s'en faudra d'à peine plus d'un an – avec le scandale H1N1 – pour voir le même, soudain converti, s'amuser à taquiner ses invités sur cette question naguère sans intérêt... Pour ce qui me concerne, quoique dans une quasi indifférence des médias, j'avais déjà évoqué la corruption des autorités sanitaires et de leurs experts dès novembre 2002 à propos de la vaccination contre l'hépatite B (APM, 14/11/2002), puis récidivé deux ans plus tard à propos de « l'affaire Bayer » (APM, 10/12/2004) [1], avant d'être documentablement le premier, dès le 28 avril 2009 (France 24), à me demander publiquement « à qui ça profite ? » à propos de la menace censément effrayante du virus H1N1 qui faisait à l'époque une unanimité de terreur complaisamment médiatisée chez les autorités sanitaires et leurs « experts ».

Il faut dire que n'en déplaise à Xavier Bertrand et autres baratineurs venus au soutien de la pseudo-réforme de 2011, les moyens juridiques permettant de lutter efficacement contre les liens d'intérêts existent depuis fort longtemps : outre les dispositions du code pénal réprimant « la prise illégale d'intérêts » (art. 432-12), voire certains articles du Code de la sécurité sociale, les premiers essais d'une réglementation concernant la déclaration d'intérêts des membres des commissions dataient de novembre 1990 ; la consultation publique en avait été rendue possible par décision de Simone Veil du 19/12/1994 ; ces dispositions, déjà fort contraignantes, avaient été reformulées par la loi du 04/03/2002. Leurs effets eussent dû être significativement renforcés par l'art. L. 4113-13 du Code de la santé publique qui élargit aux journalistes une mission de vérification quant aux liens d'intérêts des experts médicaux qu'ils interviewent.

Bref et comme l'ont d'ailleurs rappelé les juristes qui sont intervenus avant moi : les lois en matière de liens d'intérêts n'ont rien de nouveau, elles existent depuis fort longtemps [2] et, malgré les gesticulations des politiques, elles se sont avérées incurablement inefficaces. Ce qui a changé, par conséquent, ce n'est pas la volonté du législateur, c'est la conscientisation croissante des citoyens, leur inquiétude justifiée par l'expérience – notamment par les compromissions de plus en plus visibles de leurs représentants politiques dans un climat d'atroce connivence avec ces nouveaux chiens de garde que sont les journalistes.

Question de définitions

Mais qu'est-ce, exactement, qu'un conflit d'intérêts ? Il en va de cette notion comme de celle de "lanceur d'alerte" (qui permet aux pires des faux-culs de se présenter en héros - n'est-ce pas, Gérard [3] ?) : tout le monde en parle, mais personne ne parvient à en donner une définition univoque et tant soit peu opérationnelle.

Certaines organisations (FDA, EMEA, AFSSAPS) se sont orientées vers une définition "en extension", visant à inventorier d'avance l'intégralité des circonstances autorisant à poser un diagnostic de "conflit d'intérêts" : octroi d'un salaire, offre d'emploi, possession d'actions, participations, intérêt "direct" (concernant l'expert) ou "indirect" (concernant sa famille ou ses proches), etc.
D'autres (OCDE) ont visé au contraire une définition "en compréhension", visant à caractériser la dynamique générale qui conduit aux conflits particuliers : conflit "potentiel", conflit "apparent", conflit "réel"...

A ma connaissance, l'essai de recensement le plus récent et le plus complet a été opéré par la "Commission Sauvé" dans son rapport du 26/01/11 [4]. Ses conclusions sont d'une désespérante clarté : la notion de conflit d'intérêts "ne fait l'objet d'aucune définition à la fois unique et partagée à l'échelle internationale" (p. 10), ni d'aucune "formulation juridique sécurisée" (p. 13). Bref et pour résumer : il s'agit d'une "notion à définir" (p. 12), ce qui est un peu inquiétant s'agissant d'une question dont tout le monde (à commencer par ceux qui conçoivent les lois ou par ceux qui sont supposés les faire respecter) parle à tort et à travers...

Influences culturelles

Pour compliquer le tout et notamment en matière sanitaire, nombre des actes d'expertise qui conditionnent la vie des citoyens relèvent de dynamiques multinationales, où les sensibilités culturelles sont loin d'être identiques.

En France, par exemple, il existe (existait ?) une tradition de "service public" et d'"intérêt général" qui se traduit (se traduisait ?) par une certaine étanchéité entre public et privé et pouvait opérer comme une relative garantie pour les citoyens. A l'inverse, c'est un constat d'observation facile que, à tous les échelons du service public, le risque est grand que les personnes ne s'approprient personnellement leur fonction supposée d'intérêt général [5].
Dans les pays de tradition protestante, la légitimation religieuse de l'enrichissement personnel rend compte d'une moindre hypocrisie relativement aux liens d'intérêts [6]. A l'inverse, cependant, l'idéalisation de la réussite matérielle personnelle peut rendre compte de dérapages parfois brutaux.

D'autres spécificités culturelles peuvent influer sur la gestion collective des conflits d'intérêts concernant les experts. Il est notoire, par exemple, que - à de bizarres exceptions près [7] - la tradition protestante est classiquement plus ouverte à la critique des auctoritates, d'où certains retours de bâton qui nous paraissent ici inhabituellement sévères à l'encontre des experts défaillants [8].

Des conditions épistémologiques nouvelles

Nonobstant toutes ces incertitudes, il semble exister un certain consensus sur le fait que les « conflit d'intérêts » seraient liés au présupposé de la confiance supposée conditionner la crédibilité de certaines évaluations ou décisions. Cette situation n'est pas propre à la science [9], mais elle y pose encore davantage de problèmes. Pourquoi ?

Dans l'exigence de méthode qui la caractérise, la science s'est constituée autour d'un souci de l'Autre cristallisé sur un idéal de vérification qui a indubitablement généré une culture de la confiance, laquelle n'est pas pour rien dans « l'autorité écrasante » [10] qu'elle a conquise au cours des siècles. Certes et comme dans toute pratique humaine, il y avait des zones d'ombre, des arrangements douteux, voire des fraudes caractérisées [11] : mais je ne pense pas violenter l'histoire des sciences en faisant l'hypothèse que jusque voici relativement peu, la principale menace qui pesait sur leur crédibilité tenait simplement au risque d'erreur – lequel nous menace tous (abstraction faite des Petits Maîtres d'Internet…). A partir du moment, cependant, où au lieu d'être un moyen de perdre de l'argent, de risquer sa réputation – voire sa vie –, la pratique scientifique est devenue source de considération, de commerce et de profit, elle s'est du même coup ouverte à toutes les sirènes de la corruption.

Elle s'y est d'autant plus ouverte que par rapport au modèle mathématico-réductionniste où elle s'est enracinée, la Science s'est diversifiée d'une façon extrêmement préjudiciable à la préservation de sa moralité.

En favorisant la multiplication de micro-résultats sans autre intérêt tangible que celui d'une carrière ou le chiffre d'affaires des éditeurs scientifiques, la technicisation des sciences a émoussé l'esprit d'implacable vérification qui avait largement prévalu jusqu'alors : on aurait de bien désagréables surprises si l'on s'avisait d'effectivement vérifier les millions de travaux expérimentaux dont le compte rendu traîne dans les bases de données internationales. Gageons, Dieu merci, qu'on n'obtiendra de toute façon jamais les crédits pour opérer ce grand devoir d'inventaire…
Les données technico-scientifiques qui fondent d'innombrables résultats de portée sociétale ou sanitaire pourtant considérable sont invérifiables par leur nature et par leur coût : même dans un état aussi policier que la Chine, les milliers de patients présumés censément suivis sur des années pour justifier ici le traitement de l'hypertension chez le sujet âgé restent désespérément hors inventaire…
Les données qui fondent l'essentiel de nos résultats – et de nos recommandations expertales – sont par essence « molles » [12], c'est-à-dire que pour objectives qu'elles soient, elles exigent le prérequis d'une interprétation préalable avant de prendre sens : et ce n'est pas à un freudien qu'on va expliquer les ruses de l'inconscient en pareille matière, surtout quand cet inconscient s'est forgé en parfaite conscience de certains intérêts bien compris… Elles sont aussi – et là, c'est vers Hill [13] qu'il faut se tourner – fondamentalement imparfaites [14] ouvrant ainsi les portes à l'appréciation sélective des données disponibles, les imperfections - fatales - des études qui gênent vos sponsors étant toujours bien plus dirimantes que celles qui les arrangent.
Traditionnellement crucial pour la fermentation et propagation des idées scientifiques, le système de publication s'est atrocement décrédibilisé : le préalable d'une "revue par les pairs", aujourd'hui gangrené par l'incompétence, la partialité, la censure ou le renvoi d'ascenseur, est devenu un outil de corruption parmi les plus efficaces.
Sous couvert « d'accréditation » en ses multiples avatars contemporains, les conditions sont désormais remplies de la censure en col blanc – celle qui fait l'économie des ciseaux, des autodafés, des descentes de police et des déportations – tout en garantissant le règne absolu de la pensée unique par l'exclusion radicale de la moindre déviance grâce au bras séculier de « l'assurance qualité ».

De même qu'il est quand même plus facile, aujourd'hui, d'aller acheter une barquette de viande dans un supermarché que de coopérer à l'abattage du porc ou à l'égorgement du poulet dans une cour de ferme, cette évolution épistémologique rend compte qu'à l'heure actuelle, il ne soit pas besoin de se salir les mains – je ne parle pas de l'âme – pour participer activement à la fraude scientifique. Il suffit de ne pas introduire trop de dureté dans la gestion des données molles qui arrangent, de faire exactement l'inverse concernant celles qui gênent, de participer par la connivence de son silence à la censure des déviants, d'ajouter sa voix à celle « des sages et des savants » pour créer l'apparence d'un consensus sur une problématique qui est tout sauf convaincante, d'ignorer que même apparemment recouverte du vernis des Idées dématérialisées, telle ou telle « étude » relève d'une politique de propagande visant à occuper l'espace public de considérations apparemment neutres, mais dont l'impact est loin d'être innocent : quelle réalité épidémiologique justifie que, de 2000 à 2010, le nombre d'articles comportant « human papillomavirus » dans leur titre et répertoriés dans Pubmed soit passé de 364 à 880, et qu'il n'ait cessé de croître encore au cours des années qui ont suivi ?

Premier essai de clarification

Pour tenter d'y voir plus clair dans ces situations où la confusion règne en maître, il peut être utile de revenir au concept mis à l'honneur par la Convention Européenne des droits de l'homme et qui distingue entre l'impartialité « objective » et l'impartialité « subjective ».

En l'espèce, le conflit d'intérêts ressortit à l'impartialité objective, c'est-à-dire à une situation de fait documentable et, à ce titre, en principe irréfutable même si non fautive a priori. L'impartialité objective, c'est le primat de l'apparence en matière de neutralité, à savoir l'absence de toute circonstance factuelle de nature à susciter le moindre soupçon quant à la neutralité de celui dont l'avis est sollicité : en l'occurrence, ce dernier n'est pas lié familialement, amicalement, professionnellement, statutairement, idéologiquement, etc. à l'une des parties impliquées dans l'évaluation pour laquelle il est mandaté. A ma connaissance et malgré ses insuffisances, l'article 234 du code de procédure civile est, via l'article 341 auquel il renvoie, le texte – au moins en français – le plus explicite quant aux motifs de nature à jeter le doute sur l'impartialité d'un expert [15] : pour le récapituler en bref, ce dernier – ou son conjoint – doit n'avoir aucun intérêt personnel dans l'affaire, aucun lien d'argent, de gestion ou de famille, aucune amitié ou inimitié notoire, aucun procès avec l'une des instances en cause, etc.

Là est l'essentiel. Le questionnement sur l'impartialité objective de l'expert n'est pas une insinuation concernant son impartialité subjective – c.à-d. sa neutralité réelle, son honnêteté intellectuelle, en quelque sorte ; il ne présuppose pas qu'il va avoir un biais a priori favorable au motif qu'un membre de sa famille est impliqué dans l'histoire. Mais à l'inverse, le constat d'un lien objectif ne souffre aucune exception et exclut tous les ajustements ad hominem : l'expert peut être en instance de divorce avec son conjoint, détester viscéralement la tante ou le neveu qui dirige l'entreprise impliquée dans l'espèce, n'avoir de par sa fortune aucun besoin d'argent, mépriser de par sa morale tout ce qui est bassement matériel – il doit néanmoins comprendre qu'aux yeux du citoyen moyen, sa situation objective n'est pas de nature à inspirer naturellement la confiance qui doit normalement s'attacher un mandat public [16].

A l'inverse, le texte est muet dès lors que pour réel qu'il soit parfois, le lien est plus difficilement objectivable : il ne dit rien, par exemple, quand la position compromettante est occupée non plus par un conjoint, mais par une maîtresse plus ou moins cachée, rien non plus quand les liens d'amitié ou d'inimitié ne sont pas « notoires » [17], rien enfin sur les situations d'influence ou de subjugation dont personne ne saurait établir un inventaire exhaustif.

C'est dire, en d'autres termes, qu'aucun texte, qu'aucune énumération, ne permettent à l'expert de faire l'économie d'un examen de conscience.

Excuses et justifications

Quelles vont être, à présent, les excuses et justifications les plus classiques des experts pris la main dans le sac de leurs conflits dissimulés ?

« Il s'agit d'une intolérable atteinte à mon honneur et à ma réputation » [18] – C'est oublier deux choses :
-*le conflit d'intérêts correspond à une situation objective, en principe incontestable, et la meilleure façon de minimiser le risque des insinuations eût été d'adopter spontanément une position de transparence à l'égard de cette situation ;
-*l'éthique de la transparence en matière de conflits d'intérêts repose, une fois encore, sur un souci de l'Autre typiquement scientifique [19] : compte tenu de l'impact potentiel d'une expertise sur autrui et sur la société, ce n'est pas à l'expert, du haut de sa subjectivité, de décider si les garanties qu'il prétend offrir de son impartialité sont, ou non crédibles aux yeux des autres. Accepter d'être expert en charge d'une mission publique, c'est reconnaître à autrui un droit d'investigation et d'inventaire : si c'est narcissiquement intolérable, personne n'oblige quiconque à accepter une mission d'expertise.
« Tout le monde le sait » – Cela aurait été encore plus vrai si l'expert avait pris le parti spontané de la transparence…
« Les conflits d'intérêts sont un gage d'excellence » – La publication par le BMJ [20] du diagramme donné en pièce jointe et récapitulant l'évolution de mon chiffre d'affaires avec l'industrie pharmaceutique à partir du moment (indiqué par une flèche rouge) où la justice m'a confié des missions d'expertise m'épargnera, j'espère, le reproche de nombrilisme, tandis que la simple logique du tiers exclu devrait m'éviter le soupçon de victimisation. Car de deux choses l'une, en effet : ou bien je suis actuellement aussi nul que certains aimeraient le faire accroire, et il reste à justifier les confortables rémunérations qui m'étaient consenties voici une dizaine d'années ; ou bien j'ai été assez « excellent » pour mériter lesdites rémunérations, et il s'ensuit qu'il doit falloir quelque chose de plus que l'excellence pour justifier une régularité de rémunération [21].
"Collaborer avec l'industrie pharmaceutique est un prérequis pour rester à niveau" - Pour que l'argument soit recevable, encore faudrait-il que cette industrie soit elle même "à niveau", alors que rien n'est moins sûr : il est notoire que que depuis une trentaine d'année et sous l'influence des lobbies financiers qui se sont emparés d'elle, la pharmacie industrielle a rapidement perdu son professionnalisme [22] : quasi unanimement dénoncée (sauf par feue la Commission de transparence, par le Comité économique des produits de santé et par l'Assemblée nationale...), son impuissance à réellement innover est le symptôme le plus voyant de cette décrépitude.
« Cela ne m'a rien rapporté » – Mon cher Confrère, nous avons tous fait le serment d'Hippocrate qui nous enjoint de donner nos soins gratuitement à l'indigent : attendu que l'industrie pharmaceutique a largement de quoi rémunérer des services à hauteur de son opulence, je vous suggère de garder votre compétence et votre temps libre pour ceux qui peuvent effectivement prétendre au statut d'indigent – les bénéficiaires de la CMU, par exemple...
« Cela n'a aucune influence sur l'indépendance de mes évaluations » – L'opulence susmentionnée de l'industrie pharmaceutique tient notamment à une merveilleuse capacité d'évaluer le « retour sur investissement », de telle sorte qu'on peut tenir pour assuré qu'elle ne s'obstinerait pas à arroser les experts si cela ne lui rapportait rien [23]. A titre accessoire, on ne saurait trop inviter les experts à méditer sur les pièges de l'inconscient et à s'informer quant aux études existantes [24] – notamment celles sur le funding effect [25] – qui, dans leur immense majorité, invalident cette trop lénifiante allégation d'indépendance [26].
« Il n'y a pas eu d'enrichissement personnel » – Certes, depuis que le premier secrétaire du Parti socialiste nous a expliqué que sa condamnation pour recel d'abus de biens sociaux en raison d'un salaire fictif [27] durant des années n'avait pas sanctionné un tel « enrichissement personnel », on peut s'interroger sur la portée contemporaine de l'expression… De même qu'on peut s'interroger sur la conscientisation des autorités sanitaires qui croient judicieux de distinguer le versement « au budget d'une institution », dans l'ignorance ingénue de tout ce qu'on peut faire de douteux ou de carrément malpropre avec un tel budget… En tout état de cause, lorsque « l'institution » en question permet à l'intéressé de multiplier ses titres et travaux, de renforcer sa position ou sa notoriété, elle contribue très directement à ses prétentions de rémunération et donc à son enrichissement personnel.
« Les éventuels liens d'un expert donné n'ont aucun impact sur l'évaluation finale qui est collégiale » – Cependant, quelle est la résultante globale de ces liens strictement individuels lorsque la quasi totalité des "experts" entretiennent des liens plus que douteux, comme c'est par exemple le cas avec le Comité Technique des Vaccinations ? En tout état de cause, qui ignore que tout processus collégial est susceptible d'être mis en échec par un effet de leadership : ceux qui ont connu la dynamique de l'évaluation dans les années 1990 à l'AFSSAPS verront instantanément à quoi - et à qui - je fais allusion...
« Les garanties d'indépendance sont encore renforcées par la présence de représentants de la société civile, de patients et de consommateurs » – Hi ! hi ! [28]

Les conflits plus difficiles à discerner

En sus des conflits typiques évoqués plus haut (tels que ceux mentionnés par l'article 341 du Code de Procédure Civile) qui sont plus ou moins médiatisés, il en est d'autres plus subtils à côté desquels il est facile de passer.

C'est le cas, pourtant regrettablement fréquent, avec la promotion de l'incompétence – conflit d'intérêts d'autant plus épineux qu'il se prête mal à une reconnaissance spontanée : on image mal, en effet, un « expert » admettre qu'il doit l'essentiel de sa position au fait qu'il a été jugé intellectuellement assez nul pour ne déranger personne et pour se ranger à l'avis du dernier qui a parlé [29]. Il faut pourtant savoir qu'il existe, dans l'industrie pharmaceutique, des cellules de veille plus ou moins formalisées dont la mission consiste à repérer et à favoriser la carrière des jeunes hospitaliers « prometteurs » – en ce sens qu'ils n'auront jamais l'épine dorsale suffisante pour refuser de faire là où on leur dit de faire : bien des patrons qui s'illusionnent sur le prestige lié au luxe complaisant dont on les entoure seraient surpris s'ils connaissaient le mépris dans lequel les tiennent leurs sponsors et la conviction bien ancrée de ces derniers qu'on peut les manipuler comme de simples « ventres à pattes ». A côté de cette promotion des médiocres qui renvoie à ce que j'appelle "l'incompétence absolue" [30], il convient également de mentionner l'incompétence "relative" qui conduit un spécialiste incontesté dans son domaine à s'en écarter pour baratiner sur ce qu'il ne maîtrise pas [31].

On peut ranger dans le même ordre de phénomènes le recrutement massif de médecins dans l'industrie pharmaceutique et chez les autorités de tutelle. Bien que cela fasse des siècles maintenant que les professions pharmaceutiques et médicales se sont séparées, les médecins ainsi recrutés – en dépit de leur incompétence patente en matière de fabrication médicamenteuse [32] – n'ont pas tardé à retrouver relativement à leurs collègues pharmaciens une position d'emprise hiérarchique dont ces derniers avaient mis presque mille ans à se débarrasser : cette paradoxale redistribution des rôles a permis d'utiliser les médecins comme les hommes de paille des lobbies financiers qui ont fait main basse sur les firmes pharmaceutique et a certainement joué un grand rôle dans l'effondrement rapide de compétence qui rend compte de la panne actuelle de l'innovation médicamenteuse. Des remarques parallèles s'appliquent aux administrations de tutelle, et je fais partie des gens qui jugent comme problématique que la direction de l'ANSM puisse être confiée à un médecin [33].

Pour autant, cette fois, qu'une circulation d'argent soit concernée et tout en posant de nouveau qu'une telle circulation n'est pas forcément fautive, on relèvera comme situations très suspectes celles où il existe une disproportion manifeste entre les services rendus par l'expert et le montant de sa rémunération : il en est ainsi des honoraires de consulting qui ne correspondent à aucune prestation documentable, des honoraires de signature, des droits concernant des ouvrages dont les auteurs présumés n'ont pas écrit une ligne [34], de certains honoraires d'investigateur [35], des frais d'inscription à de pseudo-formations universitaires dont l'originalité la plus évidente est d'être assez exorbitants pour ne concerner qu'un public très confortablement solvable – devinez lequel… On connaît également le cas d'experts dont l'assentiment est connu comme incontournable et qui, outre des honoraires de consultation déjà consistants, conditionneront cet assentiment à la réalisation d'une étude complémentaire laquelle - excellence oblige - ne pourra se faire que dans une officine bien déterminée dûment désignée et qui, comme par hasard, appartient à un apparenté, à un pote ou à... une bien-aimée.

Quelques mots encore pour l'achat de matériel, le financement de personnel, mais également sur les recherches documentaires parfois fort onéreuses, les commandes d'articles, l'aide à la traduction ou à la rédaction, des interventions pour faciliter une publication dans une revue renommée [36], etc.

Mention spéciale, également, pour les liens d'affiliation ou de subordination qui rendent compte d'une transitivité des conflits d'intérêts : vous pouvez n'avoir aucun lien tangible avec telle ou telle firme, votre indépendance à l'égard de celle-ci sera néanmoins fort précaire si votre patron, lui, en a. On rappellera au passage cette vérité trop facilement oubliée qu'un financement public ne garantit en aucune façon l'indépendance intellectuelle de ceux qui en bénéficient.

Quant à ce que j'appelle la résilience des liens d'intérêts, elle renvoie à des prises de position historiquement enracinées dans une situation passée de dépendance mais qui perdurent même une fois dissipées les conditions de cette ancienne dépendance : financée par l'autorité sanitaire à ses débuts qu'elle aimerait bien oublier, la revue Prescrire a pris de ses anciens sponsors certaines marottes douteuses dont elle peine manifestement à se débarrasser – concernant les vaccinations, les vasoconstricteurs, les veinotoniques, etc.

Parmi les autres circonstances susceptibles de parasiter les évaluations d'un expert, d'un chercheur ou d'un praticien, on citera :

l'exigence de cohérence personnelle, qui peut conduire un auteur à dissimuler des nouveaux résultats incompatibles avec ceux sur lesquels il a déjà fondé sa réputation ;
la recherche d'un message clair et univoque, qui peut conduire à "nettoyer" les données de tout ce qu'elles peuvent avoir d'un peu bizarre ou de franchement aberrant ("outliers") [37] ;
l'horreur bien connue des scientifiques (et des éditeurs !) à l'endroit des résultats négatifs qui contribue largement à des biais fantastiques dans l'évaluation de certaines thérapeutiques ;
l'influence de l'idéologie ou de la religion, dont on connaît plusieurs exemples dans des travaux concernant la contraception, l'interruption de grossesse, le comportement sexuel...

Enfin, il suffira de se reporter au diagramme fourni en pièce jointe pour comprendre que la peur des représailles est certainement de nature à parasiter l'indépendance intellectuelle d'un expert...

Un manque de réflexion

Le temps me manque pour mettre la déprimante répétitivité des scandales liés aux conflits d'intérêts en relation avec un manque de réflexion typiquement français [38] sur les dérives du pouvoir et l'appropriation d'une fonction publique à des fins personnelles.

Parmi bien d'autres exemples d'irréflexion et en réponse à ceux qui, comme Corinne Lepage, semblent tenir l'expertise judiciaire pour un modèle insurpassé, je reviendrai à l'article 234, déjà cité, du Code de Procédure Civile qui ne craint pas d'identifier les causes de récusation de l'expert et du juge : ce, sans la moindre considération pour le fait crucial que, si complémentaires qu'ils soient, le processus d'évaluation (celui de l'expert) et celui de décision (celui du juge) sont fondamentalement distincts et que la crédibilité du processus résultant tient justement à la parfaite étanchéité entre ces deux composantes : l'évaluateur ne cherche pas à influencer le décideur, et réciproquement. C'est ici l'occasion de souligner que, contrairement au jeu idiot qui a beaucoup occupé les politiques et les médias tous ces derniers temps, cela n'a guère de sens de se focaliser sur le processus d'expertise pour en dénoncer les tares, puisque l'expert n'a jamais que les prérogatives que d'autres lui ont consenti. L'expertise n'a de justification, en effet, que comme part intégrante – mais secondaire – d'un processus global qui laisse aux décideurs : 1/ la responsabilité de recourir à l'expertise, 2/ le choix du ou des experts, 3/ la définition de leur mission, 4/ l'exploitation de cette mission [39].

Au chapitre du manque de réflexion, on relèvera aussi les formulaires ingérables tels qu'imposés par certaines agences ou revues scientifiques, pour ne point parler des usines à gaz telle que celle consistant à prétendre imposer aux Pacsés une transparence quant aux liens de tous les apparentés et alliés... de leur partenaire : on se permettra, à ce sujet, de rappeler que même dans les familles les plus traditionnelles, il est des situations ou un frère ignore tout de ce que fait une soeur qu'il n'a pas vue depuis quarante ans - et réciproquement...

Dans le même ordre d'idées, on rappellera que l'évaluation des conflits d'intérêts exige un minimum d'appréciation relativement à la spécificité desdits conflits : comme le fait remarquer à juste raison la Commission Sauvé, dans la mesure où tout citoyen est supposé payer des impôts, on ne saurait soutenir que, par le fait même, tout fonctionnaire de l'administration fiscale serait perclus de conflits...

La nécessaire appréciation d'espèce passe également par un minimum d'évaluation quantitative personnalisée concernant l'intensité, voire la régularité desdits conflits [40].

Ces quelques exemples, qui pourraient être facilement multipliés, nous introduisent à l'autre extrême du problème, à savoir le risque de dérive lié à l'excès de suspicion : l'obsession des conflits d'intérêts (réels ou supposés) pourrait conduire au procès d'intention permanent.

Un personnage public n'est pas a priori responsable ou solidaire des agissements ou infractions commis par ses apparentés.
Toute personne chargée d'un mandat public (parlementaire, expert...) a droit à un minimum de vie privée ; elle a également droit à une liberté d'opinion. L'excès d'intrusivité ne serait certainement pas un remède à la désespérante absence de contrôles qui garantit pour l'instant la scandaleuse impunité des experts français.
Quoique certainement moins fréquentes qu'on ne le dit, il est certaines situations d'expertise où c'est l'absence de conflits d'intérêts qui serait suspecte : en France où, jusque voici peu, les chemins de fer relevaient d'un monopole d'Etat, comment concevoir que soit nommé, après un accident de train, un expert qui n'aurait pas travaillé avec la SNCF ? Question à peu près similaire avec l'industrie nucléaire, ou encore avec les travaux publics dont le marché se partage entre deux à trois leaders. Nonobstant cette évidence, la Cour de cassation a estimé dans un arrêt vertigineux que, pour un expert, avoir simplement travaillé avec la concurrence d'une des parties était également constitutif d'un conflits d'intérêts (Cass. 2e civ, 5/12/02) [41].

Ce précédent judiciaire, dont il est évident qu'appliqué équitablement, il aurait immédiatement bloqué l'essentiel de l'expertise judiciaire [42] exemplifie que, grimé en pieux souci d'impartialité objective, le procès permanent visant l'indépendance de l'expert peut tout aussi bien justifier un arbitraire inquiétant : une fois hystérisée par ceux qui en ont les moyens (qui sont rarement les pauvres, les victimes ou les exploités), l'exigence d'impartialité peut devenir un instrument très efficace de la pensée unique et de l'exclusion des gêneurs [43].

Il s'avère en effet que, entretenu par les formulations un peu trop théoriques de la Convention européenne des droits de l'homme, l'idéal "d'objectivité" relatif aux éléments permettant de mettre en cause l'impartialité de l'expert fait l'impasse sur une difficulté pratique : si l'inventaire des faits peut avoir les apparences de l'objectivité, l'interprétation de ces mêmes faits en est bien loin. Notamment sur les affaires sérielles d'environnement ou de santé publique qui sont le plus susceptibles de justifier une expertise, il sera facile de surexploiter telle ou telle publication de l'expert – fût-elle très ancienne – pour présumer son manque d'impartialité et obtenir son remplacement par n'importe quel incompétent lequel, jamais intéressé par le problème posé, ne risque évidemment pas de s'être compromis par des analyses originales ou courageuses. A l'inverse, si l'expert qui gêne, déjà acculé au silence par les diverses sortes de secrets qui couvrent ses missions particulières, s'abstient en sus et par prudence de prendre position sur des problématiques générales malgré les droits que devraient lui conférer sa liberté d'expression (voire : de travail), il sera ensuite facile d'en référer à la règle du publier ou périr pour en inférer que cette mutité dans l'espace public signe son incompétence : qui veut noyer son chien…

Une crise de civilisation

Comme d'autres intervenants l'ont pressenti, il n'y a rien de spécifiquement médical dans ce dont nous parlons aujourd'hui. Dans mon exposé, j'ai essayé d'identifier les conditions épistémologiques qui rendent compte d'une crise de l'expertise scientifique et d'une exacerbation de cette crise au niveau des sciences « molles » qui sont celles le plus souvent impliquées dans les grands débats actuels. Mais on peut également repérer les déterminants sociaux, politiques et culturels récents qui permettent de lire les problèmes actuels comme les symptômes d'une grave crise de civilisation – sur laquelle, faute de temps, je ne pourrai être plus qu'allusif.

D'abord parce que la corruption de l'expertise s'inscrit dans le contexte d'un effondrement parfaitement programmé de l'institution scolaire, universitaire, et de toutes les instances de transmission du savoir. Dans le contexte, également, d'une crise des valeurs qui fait de l'argent accumulé la principale mesure des êtres, au détriment, par exemple, de valeurs telles que le prestige intellectuel ou la réputation d'intransigeante intégrité [44] : même dans les hauts lieux, tels que l'Université, traditionnellement dévolus à l'activité intellectuelle désintéressée, les enseignants sont aujourd'hui harcelés par leur hiérarchie pour "valoriser" leurs travaux au travers de contrats passés avec le privé, dont l'expérience atteste qu'ils sont toujours léonins [45].

Sans qu'il soit possible de dire globalement si les experts sont aujourd'hui les acteurs, ou déjà les victimes, de ce grand mouvement contemporain de « destruction du savoir en temps de paix », force est de constater qu'il manque désormais à la plupart ce fond ultime de résistance qui faisait que même moyennant des fortunes, on n'était pas prêt à lâcher intellectuellement n'importe quoi : relativement au socle anthropologique sur lequel le néo-capitalisme s'acharne si gaillardement – et avec un aussi inquiétant succès – ce fond ultime devait correspondre peu ou prou à ce qu'on appelait autrefois le sens de l'honneur… Que l'on songe, à titre d'exemple impressionnant, aux centaines d'experts qui n'ont jamais craint de reprendre à leur compte l'argument surdébile que le problème posé par la toxicité neurologique du vaccin contre l'hépatite B serait un « paradoxe franco-français », sans jamais se donner la peine d'aller sur Medline dénombrer la proportion de publications françaises dans celles qui traitent du sujet, laquelle ne dépasse pas 10% et avoisine même zéro lorsque l'on se limite aux sources primaires [46].

Pour le reste, l'inquiétude généralisée concernant l'expertise s'inscrit dans une conscience croissante que le recours aux experts est actuellement un moyen de dépolitisation radicale, visant à priver les citoyens de leur pouvoir de constat et de leur droit à décider une fois posée comme allant de soi l'absence d'alternative. Mais grâce au cynisme et à la bêtise des décideurs, ce pseudo fatum de l'expertise dévoile vite ses grotesques limites : que l'on songe à Bertrand annonçant sans la moindre vergogne, avant même qu'elle ne soit débutée, que la réévaluation des anti-Alzheimer par la HAS ne changerait rien à leur remboursement…

A l'inverse, dans la perspective - évoquée à la section précédente - des excès non moins dommageables où nous entraîne une hystérisation du souci relatif aux conflits d'intérêts, on se permettra de rappeler que la notion de "marge" est indispensable au fonctionnement de la démocratie : on ne fouille pas les avocats qui vont visiter leurs clients en prison même si l'on sait que certains leur apportent des téléphones, voire des armes, de même qu'on laisse passer les valises diplomatiques même si nul n'ignore qu'elles servent parfois à des transports plus que douteux. Bref et pour tout dire, l'écart à la règle ne signe pas de facto l'échec du système [47] - tout dépend de la fréquence et de l'intensité de ces écarts.

Une simple échappatoire ?

Au terme de cette présentation excessivement fouillée, elle-même fruit d'une longue et ravageante réflexion, je ne peux me défaire du sentiment exaspérant d'avoir peut-être raté l'essentiel.

On voit bien, en effet, que l'analyse bute sur le moment du passage : pour s'en tenir à cet exemple simple, recevoir de l'argent - conflit d'intérêts s'il en fut - n'est pas en soi fautif, tandis que s'il existe des raisons pour penser que cet argent ait pu altérer les évaluations demandées à l'expert, on a basculé du même coup dans la fraude ou la corruption, situations indubitablement fautives. Mais à l'inverse, une situation de fraude ou de corruption ne s'origine pas nécessairement dans un conflit d'intérêts (sauf à entendre l'expression dans une acception très extensive) : s'il y a donc chevauchement entre toutes ces notions, il est bien difficile d'en délimiter l'exacte géographie.

Ayant l'audace de penser que j'ai significativement contribué à la conscientisation des conflits d'intérêts dans notre pays, je serais mal venu de prétendre aujourd'hui qu'il s'agit d'un faux problème. Mais les deux remarques qui vont suivre visent à éclairer l'agaçant paradoxe d'une médiatisation désormais intarissable à un sujet que l'on peine encore à définir précisément.

Outre les raisons déjà évoquées, la sensibilité exacerbée des gens à l'endroit des conflits d'intérêts qui gangrènent les évaluations sanitaires tient à leur conscientisation d'une démultiplication sans équivalent ailleurs : sous prétexte de "prévention" et pour autant qu'il occupe la bonne place au bon endroit, il suffit de l'assentiment du pire des cons ou du plus corrompu des salauds pour voir entraînées dans des mesures éventuellement contraignantes (vaccinations obligatoires, remboursements conditionnés à des observances antérieures, etc.) des populations (éventuellement la population entière) sans commune mesure avec celles qui seraient concernées par un accident nucléaire ou par une contamination agro-alimentaire. Tout porte à croire que de telles mesures - dont il existe déjà des précédents tragico-scandaleux [48] - ne rencontreront aucune résistance sérieuse chez les professionnels de santé et encore moins chez ceux qui sont supposés les former [49].

Plus grave encore. Une fois admis que le conflit d'intérêts n'est pas fautif en soi, mais que le moment du passage évoqué au début de cette section implique, sous une forme ou une autre, une fraude ou une falsification dans la gestion des données disponibles, il devrait suffire d'objectiver cette fraude ou cette falsification, le conflit d'intérêts n'apparaissant rétrospectivement que comme le mobile de la faute. Or, ce qui se passe actuellement fonctionne exactement à l'inverse : la dénonciation a priori des conflits d'intérêts envahit l'horizon d'attente, alors que l'inventaire de leurs effets dommageables reste extrêmement pauvre - et que la sanction de manquements conduisant à ces effets dommageables ressortit pour l'essentiel à l'ordre du voeu pieux. Dans le contexte d'une corruption généralisée dont on trouve facilement moult exemples en d'autres domaines de la vie publique, cette inversion des priorités signe certes une culture de l'impunité ; mais pour ce qui nous concerne - nous autres professionnels de santé - cette impunité de fait relève également d'une autre cause, à savoir notre incapacité d'objectiver la plupart des fraudes et des falsifications. Nous sommes arrivés aux antipodes de ce qui a été la caractérisation la plus évidente de l'activité scientifique, à savoir l'esprit de vérification : notre obsession actuelle pour les conflits d'intérêts - fussent-ils indifférents - vaut pour la recherche d'un marqueur de substitution [50] de scientificité qui s'avère d'autant plus désespérée qu'à l'évidence, notre activité n'a plus rien à voir avec la science - même "molle" [51]. Désormais incapables de vérifier les données supposées alimenter notre savoir et nos comportements professionnels, nous nous rassurons à la va-comme-j'te-pousse en prétendant contrôler fébrilement que les producteurs de ces données n'ont pas l'air trop malhonnêtes [52]...

Alors que, toute concentrée sur une alternative à l'inatteignable modèle mathématico-réductionniste qui avait fait la gloire des sciences dures traditionnelles, la médecine se cherchait glorieusement une méthodologie originale qui lui permette enfin d'asseoir son savoir et ses prescriptions sur autre chose de plus fiable que l'impression personnelle, il a suffi de quelques décennies seulement à cette instance de corruption radicale que représente une industrie pharmaceutique gouvernée par les lobbies pour vider notre profession de tout espoir de scientificité [53].

Conclusion

Malgré une fallacieuse évidence accréditée par une médiatisation aussi disproportionnée que regrettablement tardive, la notion de "conflits d'intérêts" ne va pas de soi - en tout cas, pas de soi pour autant qu'il s'agisse d'en faire une entité tant soit peu opérationnelle, relativement, en particulier, aux conduites à tenir.

Fondé sur une récente communication publique, le présent exposé a cherché à renouveler une réflexion déjà assez ancienne sur le sujet [54]. Comme attesté par les notes, il s'est surtout enrichi d'une "mise en abyme" liée à l'intervention, à la suite de ma communication, d'un contradicteur dont la significativité pour mon propos tient à sa position hospitalo-universitaire, à son ancienneté au service de l'administration ainsi qu'à l'éminence des responsabilités qu'il y a assumées - et qu'il y assume toujours : et le moins que l'on puisse conclure au constat des inepties rares qu'il a proférées dans une tonalité constante d'effrayante arrogance, c'est que tout cela n'est pas rassurant pour l'avenir...

Dire qu'après Médiator et grâce aux valeureux "lanceurs d'alerte" que tout le monde connaît [55], nous étions supposés pouvoir dire : "plus jamais ça"...

[1] Sans que le Nouvel Observateur, en ces temps anciens, n'éprouve le besoin de faire écho à mon scepticisme relativement à la surprescription des statines...

[2] J. Moret-Bailly, Les conflits d'intérêts des experts consultés par l'administration dans le domaine sanitaire, Rev. dr. sanit. et soc., 855-871, 2004.

[3] Je consacrerai un article ultérieur à la définition du "lanceur d'alerte" - et à l'irresponsabilité de tous ceux, médias en tête, qui couronnent de ce titre apparemment glorieux n'importe quel histrion anodin.

[4] Commission de réflexion pour la prévention des conflits d'intérêts dans la vie publique, Pour une nouvelle déontologie de la vie publique, Rapport du 26/01/2011. En passant - et en ricanant -, on relèvera que la récente affaire Cahuzac a permis de constater que ce rapport, lui non plus, n'avait servi à rien : heureusement que, une fois encore, les politiques ont su dégainer en quelques jours une nouvelle loi "de moralisation", supposée (via, une fois encore, la magie des changements de noms permettant de rebaptiser des instances anciennes ayant donné toutes les preuves de leur incurie) annuler leurs décennies d'attentisme et de coupable connivence.

[5] Il suffit, dans notre pays, de faire allusion à ses relations familiales ou amicales avec tel ou tel membre de l'administration policière ou fiscale pour se voir presque immanquablement rétorquer, et avec un clin d'oeil entendu : "ça peut toujours servir"... Quel citoyen, confronté à un contrôle fiscal, ne s'est vu proposer les services du cousin lointain d'une ancienne belle-soeur de la concierge, supposé "connaître quelqu'un aux Impôts" ?...

[6] Et force est de constater que la plupart des procédures visant à gérer ces liens s'originent historiquement dans ces pays.

[7] L'épisode du IIIe Reich, par exemple.

[8] On rappelle que pour un conflit d'intérêts relativement modéré par rapport à ce que l'on voit ici, un ancien directeur de la Food and Drug Administration (notre équivalent de l'AFSSAPS) s'est vu passer pas loin du trou, et condamné à une considérable amende assortie de cinq années de mise à l'épreuve : on est loin de la tradition de non-lieu et relaxes dont notre Pôle santé s'est fait une spécialité...

[9] On peut la trouver, par exemple, dans le jeu judiciaire.

[10] L. Lafforgue, "Les savants et l'école" 'in L. Lafforgue et L. Lurçat (éd.), La débâcle de l'école - Une tragédie incomprise, F-X de Guibert, Paris, 2007 : p. 188.

[11] Penser aux doutes qui s'attachent aujourd'hui aux travaux d'Alexis Carrel, lesquels lui ont pourtant valu un Prix Nobel.

[12] Feinstein A. Clinical biostatistics. II. Statistics versus science in the design of experiments. Clinical Pharmacology and Therapeutics. 1970 ;11:282-92.

[13] Hill AB. The environment and disease : association or causation ? Proc R Soc Med. 1965 ;58:295-300.

[14] Hill, que l'on cite trop souvent sans l'avoir lu, dénonce le jansénisme méthodologique justifiant la procrastination des décideurs toujours dans l'attente d'une étude censément irréfutable avant de prendre les mesures qui s'imposent, alors qu'aucune étude n'est jamais "irréfutable".

[15] Dans le contexte, il s'agit bien entendu de l'expertise judiciaire.

[16] Cette notion d'impartialité objective vide de toute signification la distinction oiseuse à laquelle certains experts de l'ANSM croient bon de revenir, entre "lien" et "conflit" d'intérêts. Toute personne, qu'elle soit ou non experte, est enserrée dans une multitude de "liens" - avec ses apparentés, avec son employeur, avec son banquier, avec le propriétaire de son logement... La question dont on se préoccupe aujourd'hui, c'est lorsque ces liens sont objectivement en conflit avec les missions qui sont confiées aux experts - ou à toute personne disposant d'une parcelle de l'autorité publique : il est intolérable, par exemple, que les liens personnels d'un médecin puissent influencer la délégation de gestion des fonds publics que lui consent l'assurance maladie.

[17] Une inimitié n'a pas besoin d'être notoire pour être dangereusement active...

[18] Version soft, soutenue notamment par mon principal contradicteur au colloque d'Angers : "vous cherchez à accréditer qu'on est tous pourris".

[19] On peut même se demander si la prévalence du problème en milieu médical ne reflète pas la difficulté patente de la médecine à se poser comme pratique indubitablement scientifique.

[20] Girard M, More queries about H1N1 scandal, Br Med J, 2010, 341 : 268.

[21] Il est impressionnant qu'en réaction quasi pavlovienne à ce diagramme qui reflète en particulier mon intransigeance relativement au drame du vaccin contre l'hépatite B, l'un des deux experts de l'ANSM invités au colloque d'Angers ait éprouvé le besoin de reprendre la vieille rengaine que ce drame aurait été, en fait, simplement fondé sur "des histoires de chasse". Il en ressort que la ruine personnelle objectivée par ce diagramme ne résulterait en rien d'un idéal de moralité expertale, voire - n'ayons pas peur des mots - d'un certain héroïsme, mais bien plus simplement de ce que j'aurais été trop con pour faire la distinction entre les vessies de la coïncidence et les lanternes de la causalité : bien fait pour ma gueule, quoi. L'indélicatesse sidérante du propos dit assez l'élévation intellectuelle et morale qui l'a inspiré. Elle se renforce d'une double circonstance :
*ce drame de santé publique relève indubitablement de la pharmacovigilance dont - n'en déplaise à d'aucuns - je suis un spécialiste incontesté, à la différence de mon contradicteur qui s'affiche comme "interniste" ;
*il est notoire, non dissimulé et facilement documentable que je ne suis arrivé à ce degré d'assertivité sur cette question précise qu'après avoir été missionné durant des milliers d'heures par de nombreuses instances judiciaires aisément identifiables : si, malgré sa spécialité peu concernée, mon contradicteur entendait faire état d'un investissement aussi considérable sur le même sujet, cela renverrait à un singulier conflit d'intérêts, à charge pour lui de documenter qui l'aurait missionné, à quel prix et sur la base de quelle compétence...
J'ai déjà eu l'occasion de documenter (M. Girard, Médicaments dangereux : à qui la faute ?, Dangles, 2011 : pp. 31-37) que l'arrogance hospitalo-universitaire relevait plus d'un droit divin (souvent en rapport avec une situation d'héritabilité ou un passé de larbin) que de quelque compétence documentable que ce soit : on vient d'en voir une superbe, quoique préoccupante, illustration...

[22] M. Girard, Médicaments dangereux..., pp.94-99.

[23] Avec un autisme parfait compte tenu de tout ce qui s'est dit à ce colloque d'Angers, l'expert de l'ANSM évoqué ci-dessus n'a pas craint soutenir que les conclusions des commissions comme celle de l'autorisation de mise sur le marché (dont il a été vice-président) ne seraient sous-tendues que par "la Science" : si c'était vrai, comment pourrait-on expliquer qu'elles puissent s'opposer du tout au tout d'une agence sanitaire à une autre (comme ce fut le cas avec le ribonamant [Acomplia], avec Avastin ou, antérieurement, avec l'Isoméride) ?... Comment expliquer qu'elles puissent témoigner de virages à 180° en l'absence de toute donnée scientifique nouvelle, comme ce fut le cas avec Tasmar ou, plus récemment, avec Diane ou les pilules de 3e/4e génération ? Probablement pour illustrer sa dévotion absolue à "la Science" et avec la même superbe, le même expert n'a pas craint de célébrer les incommensurables bénéfices sanitaires et économiques du vaccin contre la grippe saisonnière, en oubliant simplement de spécifier : i/ au titre de quelle(s) compétence(s) un interniste pouvait s'exprimer aussi catégoriquement sur un sujet qui échappe aussi manifestement à sa spécialité ; ii/ la façon de traiter "scientifiquement" les sources (les évaluations Cochrane, par exemple) qui autorisent à soutenir un point de vue exactement inverse.

[24] Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry - is a gift ever just a gift ?. Jama 2000 ;283:373-80.

[25] Als-Nielsen Bet al. Association of Funding and Conclusions in Randomized Drug Trials : A Reflection of Treatment Effect or Adverse Events ? JAMA. 2003 ;290:921-8.

[26] Il suffit, de toute façon, d'avoir un minimum de familiarité avec le milieu pour prendre la mesure de l'incrédulité moqueuse avec laquelle les visiteuses médicales accueillent la jobardise des médecins à l'endroit d'arguments promotionnels dont même les moins douées intellectuellement perçoivent la vacuité...

[27] A hauteur de 8900 F par mois (Libération, 06/11/98)...

[28] S. K. Perehudoff & T. L. Alves, The patient & consumer voice and pharmaceutical industry sponsorship, Health Action International (HAI) Europe, 2011.
M. Payet, Ces associations de malades liées aux labos, Le Parisien, 20/10/2012.

[29] Un mécanisme secondaire tend à amplifier les effets d'une telle promotion : lorsqu'un minable s'est trouvé placé à un poste de responsabilité, il tend naturellement à s'entourer de collaborateurs qui ne sont pas susceptibles de lui faire de l'ombre (on pourrait facilement citer des noms)… La promotion de l'incompétence fonctionne ainsi de façon pyramidale.

[30] M. Girard, Alertes grippales. Comprendre et choisir, Dangles, 2009, chap. 2.

[31] Les alertes de pharmacovigilance sont souvent torpillées par ce type d'experts que l'on envoie au front médiatique bien davantage pour leur notoriété que pour leur compétence d'espèce. Je cite souvent cet infectiologue exagérément médiatisé qui, dès l'alerte lancée concernant le risque narcolepsie après vaccin anti-H1N1 (dont tout le monde comprend qu'il ne s'agit pas d'un problème infectieux...), n'a pas craint d'asséner publiquement (et sans la moindre mention de ses liens d'intérêts) que les responsables de l'alerte s'étaient, depuis, "rétractés" : on a vu la suite...

[32] On pourra prendre une mesure de l'ignorance pharmaceutique faramineuse des médecins en lisant le trop fameux Rapport sur les médicaments de B. Debré et Ph. Even. Soutenir, par exemple et sans rire, que l'heure serait venue de "mettre en place l'indispensable réglementation que chacun attend" (p.56), c'est ignorer qu'une réglementation existe déjà, qu'elle s'enracine dans les siècles, voire les millénaires passés, qu'elle faisait des milliers de pages dès avant la pseudo-affaire Médiator, et que - comme parfaitement illustré par les textes déjà anciens qui traitaient des conflits d'intérêts - le vrai problème posé par cette réglementation extraordinairement profuse n'est pas qu'elle devrait advenir, mais qu'elle est effroyablement inefficace.

[33] Le scandale de l'hormone de croissance est typique de ce qui arrive quand on laisse les médecins jouer aux pharmaciens.

[34] L'histoire est connue de ce psychiatre américain qui aurait touché 100 000 dollars pour un exercice de ce type.

[35] Qui poussent à des inclusions litigieuses de patients dans des essais cliniques dont la justification est parfois problématique.

[36] Jefferson T et al. Relation of study quality, concordance, take home message, funding, and impact in studies of influenza vaccines : systematic review. BMJ 2009 ;338:b354.

[37] Avec notamment Galilée, Pasteur, Mendel ou Freud, l'histoire des sciences regorge de polémiques concernant les possibles "arrangements" opérés même par les Grands Maîtres en vue obscurcir tout ce qui pouvait brouiller, au moins au début, la clarté des théories qu'ils inventaient.

[38] A titre d'exemple parmi bien d'autres, mais particulièrement éloquent, "Nos élus ne s'appliquent pas les lois qu'ils ont eux-mêmes votées" (Le Nouvel Observateur, (08/04/13). Cette déclaration contemporaine de la présente rédaction émane d'un ancien directeur du Trésor, Daniel Lebègue, qui préside aujourd'hui la section française de l'ONG Transparency International : a priori pas le genre de type qui parle en l'air. Parmi les événements contemporains qui n'incitent pas à prendre au sérieux ceux qui sont supposés réfléchir aux problèmes dont on traite ici, on relèvera la précipitation puérile avec laquelle l'actuel Président de la République et ses collaborateurs a concocté, en quelques jours à peine, une loi de "moralisation" supposée inverser d'un seul coup l'irrépressible mouvement qui a conduit à une atroce décomposition de la vie publique - et qui a débouché sur des déclarations de patrimoine dont les invraisemblances ou incongruités sont à hurler de rire. On ne parle même pas des hommes politiques (certains déjà eux-mêmes condamnés pour corruption) qui n'ont pas craint d'échafauder des projets encore plus incongrus, comme celui d'un "référendum sur la moralisation" : on attend avec anxiété la réponse des citoyens à une question aussi pertinente que "Approuvez-vous l'idée que les principes moraux de base, tels que réintroduits dans l'enseignement scolaire grâce à Vincent Peillon, devraient aussi s'imposer au personnel politique ?"...

[39] Ainsi, l'article 246 du Code de Procédure Civile spécifie qu'au moins en matière judiciaire, le demandeur de l'expertise n'est pas tenu par les conclusions de celle-ci.

[40] Partisan connu de la thèse qui fait du souci relatif aux conflits d'intérêts un procès d'intention visant à accréditer que lui et ses semblables seraient "tous des pourris", l'expert de l'ANSM déjà évoqué a cru malin de présenter ostentatoirement, au colloque d'Angers, une diapo évoquant simultanément ses liens avec certaines firmes (histoire d'accréditer qu'il n'avait rien à cacher) et les barres de chocolat Toblerone qu'il affectionne et que ses externes ont l'habitude de lui offrir, justifiant son souci de transparence à ce dernier sujet au motif que les étudiants seraient en situation de subordination par rapport à lui. Lorsqu'on a été l'un des experts les plus chahutés par la Commission Autain, c'est sans doute assez réconfortant de mettre les rieurs de son côté. Mais globalement, cet amalgame, qui vise à noyer le significatif sous le dérisoire, renvoie à une double inconscience assez préoccupante chez un expert de l'administration blanchi sous le harnais, surtout compte tenu de ses responsabilités passées.
-* Toute personne qui s'est tant soit peu préoccupée de conflits d'intérêts, sait que même des présents de valeur négligeable sont susceptibles d'influencer les dispositions du donataire à l'endroit du donateur (comme le savent bien les associations caritatives qui assortissent leurs demandes de dons de cadeaux de valeur négligeable, à type de crayon ou de cartes - d'assez mauvaise qualité, il faut le dire). Psychologiquement, ce type d'interactions renvoie à l'invariant anthropologique offrir/ recevoir/ rendre, naguère mis au jour par Marcel Mauss.
-* En tout état de cause et ce nonobstant, toute la littérature consacrée au conflits d'intérêts tient pour acquis que leur portée est tout de même fort corrélée à leur intensité et à leur régularité : ce n'est quand même pas la même chose d'avoir été invité une fois dans un restaurant, même "chic", et de recevoir annuellement des dizaines/centaines de milliers d'euros pour des prestations de consulting dont la réalité reste à documenter.

Pareille indifférence au paramètre de la valeur financière du lien n'est malheureusement pas l'apanage d'anciens, plus ou moins sclérosés dans une longue pratique d'inconscience intéressée. Quelques jours après ce colloque d'Angers, je me suis rendu dans une autre faculté de province pour y faire cette fois tout un cours sur le même sujet, avec comme public de jeunes collègues médecins et pharmaciens candidats à des fonctions d'investigateurs. Selon mon habitude en pareille occurrence, j'ai commencé par faire passer deux de mes bouquins ayant plus spécifiquement développé ce sujet ardu, en prenant soin de préciser avec le sourire que j'étais conscient du conflit d'intérêts... Apparemment fort indisposés de ce qui s'est dit dans la suite de mon intervention (qui leur a probablement imposé de remettre en cause ce qui leur avait paru aller de soi jusqu'alors), les auditeurs se sont ensuite déchaînés dans leurs formulaires d'évaluation de l'intervenant, lesquels suintaient d'une haine dont je n'avais encore jamais eu l'expérience. A côté des reproches visant ma vanité et mon évidente confusion cérébrale, celui qui revenait le plus souvent concernait le conflit - apparemment inexpiable - de leur avoir montré mes bouquins. Or, même en imaginant que sur une assistance de 25 personnes, cette scandaleuse exhibition aurait pu contribuer à la vente, disons, de trois exemplaires (au grand maximum, d'expérience), cet insolent conflit d'intérêts concernant des ouvrages vendus au prix public allant de 9 € et 20 € sur quoi je suis supposé toucher 8% de droits d'auteur m'aurait donc rapporté un maximum de 4,8 € - sachant de plus que dans le brouhaha habituel aux fins d'interventions et en représailles vraisemblables de tous mes forfaits précités, un participant est subrepticement parti avec l'un des bouquins en question, m'infligeant de la sorte un préjudice financier triple de ce bénéfice improbable... Or, avec la préparation de cette intervention difficile jointe au trajet (6 heures AR), à mon intervention (3 h) et au minimum de sociabilité dû aux organisateurs, j'ai facilement consacré à ce cours un minimum de plusieurs dizaines d'heures, soit, même à un tarif horaire modeste de consultant, un coût indirect pour moi de plusieurs milliers d'euros... Le plus rageant étant évidemment qu'en sus de tout, j'ai manifestement tout raté en prétendant les sensibiliser à l'épineuse question des conflits d'intérêts - et que compte tenu de leur âge (donc de la durée prévisible de leurs éventuelles responsabilités publiques), c'est terriblement inquiétant...

[41] C'est l'un de mes titres de gloire que d'avoir acculé la Cour suprême à cet arrêt "d'intransigeance" (Recueil Dalloz 2003 ; n°33 : 2260-4) - sélective : directement inspiré par l'exigence d'impartialité notoirement cultivée par Big Pharma (surtout dans les affaires qui menacent son impunité sinon traditionnelle) - il illustre, parmi d'autres indicateurs convergents, la formidable hypocrisie de la justice française relativement à l'exigence d'indépendance expertale.

[42] Un pilote d'avions missionné sur un accident d'Air France aura nécessairement travaillé au moins avec la concurrence ; idem pour un expert automobile, informatique, etc.

[43] De plus en plus impitoyable dans les milieux de la recherche et de l'expertise, cette exclusion de toute déviance est une modalité parmi d'autres de ce que le philosophe Lucien Sève appelle "la proscription systémique des alternatives" (Le Monde diplomatique, nov. 2011, 22-23) : il aurait pu dire également "la proscription systématique"...

[44] Dénoncé par Marcia Angell dans son livre The Truth About the Drug Companies (Random House, 2004), cet effondrement généralisé des valeurs est sensible même dans des pays comme les USA où, on l'a rappelé, il y a traditionnellement moins de résistances culturelles à valoriser la réussite matérielle.

[45] Quant aux étudiants, ils sont précocement incités à se soumettre à la loi de l'Entreprise via l'exigence désormais sacro-sainte de "stages" qui conditionne, aujourd'hui, tout le reste de leur cursus - de leur présence au cours à leur droit de refuser, faute de temps, le travail qui leur est distribué par leurs enseignants... D'expérience là encore, on ne sache pas que leur formation intellectuelle - et encore moins morale - en soit le moins du monde optimisée.

[46] Que l'on songe à cet expert de l'ANSM présent dans la salle qui ramène à des "histoires de chasse" le quadruplement en mois dix ans du nombre de scléroses en plaques dans notre pays…

[47] C'est l'antipode exact de la propagande d'extrême-droite qui, dans sa haine viscérale du politique, s'empare de n'importe quelle déviance et la médiatise à outrance pour en faire le stigmate d'une corruption essentielle appelant un renversement du système.

[48] Songeons à l'indisponibilité des vaccins obligatoires - qui détourne la loi au profit des fabricants de produits dont la défectuosité n'est plus à démontrer. Songeons également à cet ancien gouverneur du Texas qui a réussi à imposer l'obligation de vacciner les garçons par Gardasil (alors que l'intérêt de ce vaccin n'est même pas démontré chez les filles !), quelques mois avant de se voir grassement recruté par le fabricant...

[49] Lors du colloque d'Angers, non content de déplorer - sans la moindre preuve - les "milliers de morts" auxquelles sont supposées avoir conduit des mesures de restriction (lesquelles ?) à l'endroit des vaccinations, l'expert de l'ANSM a cru bon de me contredire - une fois de plus sans la moindre preuve - en regrettant le coût humain et financier censément considérable lié à la désaffectation des gens à l'endroit du vaccin contre la grippe saisonnière. Toujours dans la contradiction relativement à mon propos visant les risques du virage excessivement préventif pris par la médecine moderne, il a péroré attendre avec ravissement les médicaments qui permettraient de tout prévenir et de lui épargner ce à quoi il prétend avoir passé l'essentiel de sa vie : soigner des gens malades. Il faut prendre la mesure sidérale d'un propos aussi inepte chez un hospitalo-universitaire en fin de carrière, cumulant les fonctions d'enseignant et d'expert auprès de l'administration - surtout lorsqu'il se revendique interniste, c'est-à-dire pratiquant la spécialité vers laquelle on se tourne le plus naturellement quand un individu développe une maladie auto-immune. J'ai déjà eu l'occasion de montrer qu'à raison de 3 déterminants antigéniques sur une espérance de vie moyenne de 80 ans, l'immunisation quasi systématique contre une maladie aussi banale que la grippe se solderait à elle seule par 240 immunisations, alors que je mets quiconque au défi de garantir l'innocuité d'une telle débauche d'immunisations, notamment en regard du risque le plus évident d'une vaccination, à savoir celui d'une pathologie auto-immune. Mais ignorer ce risque déjà majeur en fantasmant une prévention contre tout et n'importe quoi - le diabète et les pathologies endocriniennes, les accidents cardio-vasculaires, les cancers (tous les cancers...), les malformations congénitales, les désordre mentaux, les effets attendus du vieillissement, etc. - c'est passer les bornes du délire promotionnel, tout en s'asseyant résolument sur les principes les plus sacrés de la prudence hippocratique et en occultant radicalement l'évidence - pourtant "scientifique" - de la iatrogénie : comment prétendre imposer à tous le risque d'effets indésirables pour leur épargner celui d'une pathologie qui, hormis le décès, ne concerne qu'une fraction - parfois minime - d'entre eux, surtout quand on a l'expérience de la pauvreté des analyses de tolérance dans les essais cliniques et de la nullité de la pharmacovigilance une fois le produit sur le marché ? Que, au sein d'une faculté de médecine, un responsable sanitaire de premier plan puisse soutenir - et avec une arrogance qui n'admet pas de réplique - de telles énormités sans déclencher instantanément un tollé n'est pas un indicateur rassurant quant à l'avenir de la santé publique...

[50] Surrogate marker.

[51] Il suffit d'écouter les arguments sidérants de mon contradicteur qui, insistons-y, a été le seul de tous les intervenants à s'abriter d'emblée derrière la dure loi de "la Science"...

[52] Sachant de toute façon que même s'ils le sont, ils ont manifestement les moyens de tenir sous leur coupe toutes les instances de sanction, depuis les ordres professionnels jusqu'à la Cour de cassation, en passant par l'ANSM et le Pôle santé.

[53] L'histoire reste à écrire de la façon dont toutes les innovations méthodologiques de la recherche clinique (essais cliniques, randomisation, double aveugle, tests statistiques, cas/témoins, méta-analyses...) ont été happées et réduites à néant par cette fantastique instance de corruption scientifique que représente l'industrie pharmaceutique contemporaine. On remarque en parallèle que les études de pharmacie, traditionnellement plus "scientifiques" que celles de médecine, ont fait l'objet d'une récente réforme passée quasi inaperçue, qui consiste à réduire considérablement la durée des enseignements de matières dites scientifiques pour introduire ou augmenter celles favorisant la mutation des jeunes pharmaciens en super visiteurs médicaux.

[54] M. Girard, Alertes grippales..., ibid.

[55] Quoiqu'on s'interroge encore sur les risques et les conflits de loyauté qu'ils sont supposés avoir affrontés...

La médecine mercantile et misogyne...

Marc Girard — 2013-04-19T06:48:44Z

Comme annoncé sur ce site, j'étais hier l'invité de Jean-Claude Carton sur sa webTVradio Étoiles du Cœur. La première fois que je l'avais rencontré, cela avait pris toute la nuit. Cette fois (18/04/13), cela n'a duré "que" deux grosses heures : mais c'était toujours en parfaite liberté...

Grâce à Jean-Claude, l'émission est déjà disponible en ligne. En cas de problème avec ce lien, il est également possible d'écouter l'émission via un accès direct au site de la webTVradio Etoiles du coeur.

Une première expertise pénale dans l'affaire Médiator

Marc Girard — 2013-04-16T18:30:47Z

La presse de ces jours se fait l'écho d'une première expertise pénale dans l'affaire Médiator. "Vingt mois de travail, sept cent pages" : que du bonheur...

Et rien, pour l'instant, qui soit de nature à modifier mon analyse : cette affaire exagérément médiatisée est un attrape-nigaud.

Confirmation par l'exemple...

Choix de spécialités

Bizarrement, compte tenu des pratiques usuelles de la presse en pareille matière, il est assez difficile d'identifier les experts désignés pour cette mission pénale : mais en cherchant un peu, on finit par trouver le nom des deux techniciens missionnés par l'instruction.

Première surprise relativement à une affaire de pharmacovigilance : quoique sans doute éminents dans leurs spécialités respectives, aucun des deux experts désignés par le Pôle santé ne semble avoir jamais travaillé dans ce domaine.

Le premier serait pharmacien, spécialiste apparemment éminent de toxicologie médico-légale : a priori le type qu'on va chercher (et qu'on est déjà allé chercher : NiceMatin.com, 01/07/09) dans des histoires d'intoxication ou d'empoisonnement [1] - ce qui ne semble pas recouper exactement le problème posé par Médiator, qui concerne d'abord les inconvénients de ce produit quand il est prescrit dans ses indications reconnues et à dose thérapeutique [2].

L'autre est conseiller scientifique de l'Agence française de lutte contre le dopage : on ne sache pas que malgré sa multidéfectuosité surmédiatisée, Médiator ait été largement utilisé comme produit dopant, mais c'est ainsi [3].

La situation liée à la compétence connue de ces experts est d'autant plus étrange que, sauf erreur, les deux semblent avoir atteint l'âge de l'honorariat : si l'on peut admettre que les juges aient recours à des experts honoraires dans une spécialité étroite où les techniciens sont rares, il est plus difficile de comprendre un tel choix dans une affaire renvoyant à des spécialités qui ne sont clairement pas les leurs [4].

Au total et pour résumer, l'affaire Médiator se rapporte à un médicament :1/ indiqué dans le traitement du diabète, 2/ provoquant des effets indésirables, 3/ notamment d'ordre cardiaque, 4/ et pour lequel de forts soupçons existent que la réglementation pharmaceutique en vigueur ait pu être répétitivement et continument bafouée. En foi de quoi, on aurait pu attendre que les spécialités requises pour une expertise concernent tout ou partie des suivantes : a/ nutrition ou endocrinologie, b/ pharmacovigilance, c/ cardiologie, d/ législation et réglementation pharmaceutique. Il apparaît rétrospectivement plaisant que les avocats assez spécialisés pour réunir sur leur nom en un rien de temps de centaines (voire des milliers) de "victimes" - évidemment dans le scrupuleux respect d'une déontologie qui leur interdit tout démarchage - n'aient eu aucune objection contre un choix aussi incongru de spécialités expertales [5].

L'appel des mathématiques...

Par rapport à la mission d'expertise initiale qui semble n'avoir désigné que les deux experts susmentionnés (Le Figaro, 08/06/11), la presse fait désormais état d'un troisième technicien, en l'espèce un Britannique professeur de statistiques.

A titre liminaire, on relèvera que quoique peut-être séduisante sur le papier, la désignation d'un étranger dans une expertise judiciaire est souvent une fausse bonne idée.

D'expérience, dans une affaire médicale, une bonne part de la vérité se trouve souvent dans les marges du dossier (notes de l'aide-soignante, récapitulatifs à l'emporte-pièce, fiches de pharmacovigilance rédigées à la va-vite, etc.) : or, comme tous ceux qui comprennent correctement l'anglais peuvent en faire l'expérience, c'est une chose de lire un texte imprimé dans une langue étrangère que l'on maîtrise plus ou moins, c'en est une autre que de déchiffrer un manuscrit (surtout lorsqu'il est écrit par des mains médicales !). Par conséquent, sauf à penser que l'expert britannique soit parfaitement bilingue, il apparaît extrêmement improbable qu'il ait eu un accès personnel et direct aux données sources du dossier.

Apparemment peu avancés dans leur conceptualisation des problèmes liés aux conflits d'intérêts, certains magistrats aiment à fantasmer que, dans les affaires de médicament, la désignation d'un étranger suffirait pour résoudre le problème : mais c'est ignorer la dimension fondamentalement internationale du monde pharmaceutique aujourd'hui. En l'espèce, on relève qu'ayant pas mal travaillé sur la toxicité des vaccins, l'expert britannique semble régulièrement et anciennement lié à divers fabricants, notamment GSK, ainsi qu'Aventis. [6] : dans cette histoire Médiator, cela finit par faire pas mal d'intervenants bizarrement liés d'une façon ou d'une autre à ces leaders de l'industrie pharmaceutique - n'est-ce pas Gérard, n'est-ce pas Poucet ?...

S'il est difficile de reconstituer au terme de quel processus et à la demande de qui [7] un collège initial de deux experts français a pu se voir adjoindre un troisième expert, britannique, le choix d'un statisticien tend à confirmer l'inexpérience des principaux intervenants en pharmacovigilance [8]. Car même si l'illusion est fréquente chez ceux qui fantasment la puissance des mathématiques sans en avoir une compréhension minimum, c'est n'avoir aucune notion de la pauvreté informative incroyable des données qui pavent la pratique de la pharmacovigilance au jour le jour [9] que d'imaginer qu'on y verra plus clair en moulinant, via des "modèles" fondés sur d'incompréhensibles équations, des dossiers cliniques où l'on manque souvent d'informations aussi élémentaires que l'âge ou le sexe des sujets concernés [10]. C'est aussi conforter dans sa cynique perversité l'administration sanitaire française qui, à chaque alerte de pharmacovigilance, prêche l'attentisme sous le prétexte que les dossiers seraient "en cours d'évaluation", comme s'il y avait quoique ce soit de profond (ou de long) à "évaluer" avec des notifications qui, dans leur immense majorité, sont d'une atroce indigence médicale. Selon les recommandations ICH (par exemple : ICH E2D, section 4.2), qui sont la référence mondiale [11] en la matière, pour être considérée comme valable, une notification d'effet indésirable doit comprendre au minimum les quatre items suivants : 1/ un notificateur identifiable, 2/ un patient identifiable, 3/ une réaction indésirable, 4/ un médicament suspecté. Or, que ce soit dans l'administration sanitaire ou dans les firmes, je n'ai jamais vu un responsable de pharmacovigilance admettre que, sous la contrainte d'anonymisation elle aussi prévue par les textes, un patient "identifiable" soit plus qu'une personne dont on connaît l'âge OU le sexe (et même pas les deux), voire simplement les initiales (indépendamment de toute caractéristique démographique) : cela signifie en pratique que, au quotidien de la pharmacovigilance, lorsqu'on reçoit la notification d'un individu ayant fait un accident vasculaire, il est scientifiquement indifférent de savoir s'il s'agissait d'un homme de 90 ans ou d'une fille de 16 ans. Le récent scandale sur les pilules de 3e/4e génération s'éclaircit de cette remarquable rigueur intellectuelle dûment promue par les textes ; la perversité de l'ANSM toujours dans la promesse d'une "évaluation en cours" également... Que dire de l'imbécilité des politiques - n'est-ce pas, Machin ? - qui se sont félicités de l'évolution législative récente (Pharmacovigilance des médicaments. Textes adoptés par le Parlement Européen le mercredi 22 septembre 2010) permettant de réduire les contraintes du développement sur les promesses d'une surveillance après commercialisation dont les fondamentaux sont aussi indigents ?.

Quelles que soient les objections épistémologiques sérieuses qu'on puisse ainsi opposer au diktat de méthodologies statistiques peu éprouvées en recherche clinique [12], une autre circonstance d'espèce a manifestement échappé au Pôle santé : les évaluations statistiques parfois informatives menées au Royaume-Uni tirent leur justification d'un système de santé considéré dans son ensemble, incluant une robuste traçabilité des patients (traditionnellement - et sérieusement - attachés à un médecin référent) adjointe à des pratiques d'informatisation (qualité de la saisie, fiabilité de la centralisation) dont on ne trouve aucun équivalent de notre côté du Channel [13]. A ce sujet, on relèvera de nouveau comme assez plaisante cette récente conversion du Pôle santé aux vertus de la statistique anglo-saxonne [14] malgré les circonstances évidentes qui interdisent son extrapolation au dossier Médiator, une fois remise en mémoire la formidable obstination des mêmes à ne pas voir la portée de l'étude de Hernan et coll. [15] sur le risque de sclérose en plaques après vaccination contre l'hépatite B, qui tire pourtant toute sa valeur de cette qualité rare de l'informatisation médicale au Royaume-Uni [16] et - par opposition, justement, au dossier Médiator - de sa facile extrapolabilité d'un pays à un autre. Cela aura donc été le choix du Pôle santé que d'utiliser la statistique anglo-saxonne pour tirer les voleurs de pommes au petit plomb, plutôt que pour abattre à la chevrotine les responsables du drame hépatite B...

Des résultats à la hauteur de la méthode adoptée

Abstraction faite des considérations inhabituellement épistémologiques qui précèdent, que ressort-il de cette expertise de "700 pages" - médiatisée avant même d'avoir été distribuée aux parties ? Principalement, si l'on en croit encore la presse que :

Médiator possède des propriétés anorexigènes "puissantes" ;
Médiator cause des valvulopathies et des hypertensions artérielles pulmonaires ;
ce médicament aurait dû être retiré du marché dès la période 1998-2003.

Tout cela est bel est bon, mais :

outre que la réalité d'un potentiel anorexigène ressortait quand même des indications du produit (puisqu'il s'agissait de faire maigrir les diabétiques), on peut penser que si ce médicament n'avait pas effectivement été un anorexigène, il n'aurait pas fait l'objet d'un mésusage aussi durable et aussi massif : dans le commerce frauduleux de l'alcool, les trafiquants d'eau distillée font rarement fortune...
la toxicité cardio-pulmonaire de Médiator ayant été - tardivement, mais dûment - reconnue par la Commission nationale de pharmacovigilance (au point de justifier une exceptionnelle mesure de retrait), on s'étonne que le Pôle santé ait mandaté des gens qui n'avaient aucune compétence connue dans cette spécialité pour confirmer, avec plusieurs années de retard, ce constat déjà posé par l'autorité de tutelle : plus rationnel dans la répartition des tâches, tu meurs...
alors qu'on nous fait croire depuis des années qu'à côté de Médiator, le cyanure c'était juste de la Jouvence de l'abbé Soury, on se dit que si un délai de quelque 25 ans (avec une marge d'appréciation de 5 ans) était ainsi nécessaire pour reconnaître les dangers de ce médicament (introduit sur le marché en 1974), on est quand même loin du scandale annoncé : ce n'est pas tellement pire que pour Di-antalvic... Au passage, cette estimation chronologique des experts missionnés par le Pôle santé évacue deux questions pourtant essentielles :
- pourquoi la minuscule administration belge - qui, à la différence de la nôtre, n'a jamais eu la prétention d'être un modèle pour les autres pays - a-t-elle refusé d'enregistrer Médiator dès 1978 ?
- que fait-on du scandale incroyable qui, de 1991 à 1996, a finalement conduit à l'interdiction de tous les anorexigènes amphétaminiques [17] laissant ainsi à Médiator le champ libre pour devenir LA référence en matière de coupe-faim encore disponibles sur notre territoire [18] ? Depuis la rédaction de mon article sur le sujet, on a appris que le principal responsable de cet épisode honteux avait été mis en examen, mais pour une toute autre raison, apparemment...

Ce sera un élément additionnel - certes accessoire, mais assez révélateur - du "scandale" Médiator de savoir combien a pu coûter au contribuable français cette expertise qui n'apporte rien tout en passant à côté des vrais problèmes...

Conclusion

Alors qu'à l'évidence, le "scandale" Médiator s'est bien plus joué sur le terrain médiatique que technico-réglementaire - avec notamment une "réforme" en trompe-l'oeil qui tient plus du baise-couillon que de la moralisation pharmaceutique -, j'ai cru utile, malgré mon souci connu des sources, de réagir sans tarder aux premiers échos distillés par la presse relativement à cette expertise que quasiment personne n'a encore lue. En fonction des informations nouvelles que les parties ne manqueront pas de mettre en circulation une fois qu'elles auront pris connaissance de ce rapport, il est plausible que l'avenir conduise à rectifier certaines des remarques ou critiques qui précèdent.

Mais il est d'ores et déjà possible de poser quelques constats d'autant moins susceptibles d'évoluer dans l'avenir qu'ils ne font, et largement, que confirmer ma constante analyse de la mascarade politico-médiatique organisée autour de Médiator.

Par quel sidérante aberration les médias ont-ils pu être informés d'une expertise avant qu'elle ne soit portée à la connaissance des parties ? Sauf erreur, on ne voit que trois suspects : 1/ les experts, 2/ les magistrats instructeurs, 3/ le Parquet. Des premiers, ça m'étonnerait, sachant de plus que l'un des deux Français a longtemps été attaché à la Préfecture de Police, qui n'est pas l'endroit du monde où l'on échange le plus cordialement avec les journalistes... Mon intuition - mais ce n'est qu'une intuition - me conduirait plutôt à privilégier la troisième hypothèse, laquelle tendrait à confirmer l'implication forte des politiques dans la mystification organisée depuis le tout début autour de cette affaire. En tout état de cause, on a connu la justice beaucoup plus stricte avec le "secret de l'instruction" - mais seulement pour autant qu'il permettait d'intimider les gêneurs [19]...

Dans une affaire qui, depuis le début, alimente l'hypothèque d'une atroce magouille politique autour de la succession du numéro deux de la pharmacie française, les magistrats du Pôle santé auraient donné un indicateur d'une compréhension au moins minimale du problème posé s'ils s'étaient attachés à ne désigner que des experts absolument indépendants des concurrents de Servier - notamment de ceux qui sont le plus susceptibles de bénéficier d'un dépeçage post-mortem de l'entreprise. Là encore, on a connu la justice beaucoup plus hystérique avec la notion d'"impartialité objective" - pour autant qu'elle lui permette d'éliminer les gêneurs...

Nonobstant ces trop voyantes incohérences de la justice française et une fois posée cette évidence qu'à l'heure actuelle, alimenter un micro-scandale Médiator n'a rien d'une position courageuse, il n'est pas bien difficile de reconnaître l'invariant le plus caractéristique du Pôle santé depuis ses toutes premières origines :

Surtout pas de vagues !

[1] Compte tenu du succès historique connu rencontré par certains magistrats du Pôle santé avec la qualification "d'empoisonnement", on peut s'étonner de l'inclinaison qui a conduit ceux en charge de l'affaire Médiator vers un spécialiste de tels crimes : bis repetita ?...

[2] C'est, en principe, la définition d'un "effet indésirable".

[3] On sourit d'autant plus de ce choix incongru que, dans une précédente affaire où le pôle santé s'était également illustré - l'hormone de croissance -, on peinait à tracer tous les lots fabriqués, certaines mauvaises langues laissant entendre qu'ils auraient pu alimenter un circuit illégal de dopage : idée pas forcément incongrue, compte tenu, cette fois, des propriétés connues de l'hormone en question, mais qui ne semble pas avoir incité les magistrats spécialisés en charge de l'affaire à missionner, cette fois, un expert compétent pour ce type de détournement... Allez comprendre...

[4] Dans une précédente affaire d'empoisonnement, le premier des deux experts avait d'ailleurs éprouvé le besoin de préciser qu'il "n'était pas clinicien" : je peine à croire que l'affaire Médiator n'ait rien à voir avec la clinique...

[5] Il faut dire que ces aléas de spécialisation sont encore compliqués par la présence, au Pôle santé, d'assistants "spécialisés" (en l'espèce : des médecins) supposés aider les magistrats de leur compétence technique présumée... Dans une précédente affaire pharmaceutique et sur la base du Freedom of Information Act, j'avais identifié outre-Atlantique trois forts volumes d'environ 1000 pages chacun, récapitulant l'ensemble des pièces échangées entre le fabricant impliqué et l'administration sanitaire américaine, et permettant d'éclairer les circonstances ayant conduit à un retrait qui avait surpris tout le monde en France - à commencer par l'AFSSAPS... Comme toujours en pareille matière, ces trois volumes étaient disponibles moyennant un coût assez modique (correspondant pour l'essentiel aux frais de reprographie) pour lequel j'avais néanmoins cru prudent de solliciter l'accord du juge d'instruction. Après l'avoir obtenu oralement, j'eus la surprise de recevoir un mot antagoniste du juge me précisant qu'après vérification, son assistant spécialisé lui avait affirmé que le Pôle était déjà en possession desdits documents (ce qui m'étonnait plus qu'un peu, compte tenu de ce que j'avais appris à connaître quant à la compétence des assistants en question). A quelque temps de là, j'eus la surprise dérivée de recevoir, en lieu et place des trois mille pages attendues, un minuscule rapport de quelques pages, correspondant en fait à une inspection de routine menée chez le fabricant par la Food and Drug Administration qui ne concernait même pas spécifiquement le médicament visé par ma mission. Comme j'eus l'occasion ensuite de l'expliquer devant une Chambre de l'instruction hilare, c'était un peu comme si un assistant "spécialisé" en droit avait confondu le procès-verbal d'un garde-champêtre et un arrêt de Cassation au motif que sur les deux, s'y trouvait le tampon "République française"...

[6] Tata LJ et al. Does concurrent prescription of selective serotonin reuptake inhibitors and non-steroidal anti-inflammatory drugs substantially increase the risk of upper gastrointestinal bleeding ? Aliment Pharmacol Ther 2005 ;22:175-81.

[7] A l'occasion d'une journée organisée par l'Association des Médecins des Industries des Produits de Santé (AMIPS), programmée pour le 17/05/13 et suggestivement intitulée "Pour une approche globale du Risque Produit et d'Image - Comment prévenir et gérer les Risques Produit et d'Image des industriels de santé ? Quelles interactions entre les tribunaux, les médias, les autorités, les patients, les professionnels de santé, les institutions, les relais d'opinion ? Quelle place pour le droit et pour l'assurance ?", les organisateurs mentionnent textuellement au titre des sujets abordés : "Comment se préparer à la menace pénale ? (...) Quels experts judiciaires proposer au Juge ?". Il doit pouvoir s'en passer des choses, au Pôle santé - surtout quand on sait que certains avocats de l'industrie pharmaceutique (pas nécessairement parmi les plus transcendants) sont intervenants réguliers à l'Ecole de la Magistrature, apparemment sans régularité de contradiction...

[8] "Confirmer", car on ne sache pas que, jusqu'à aujourd'hui, le Pôle santé - pour censément spécialisé qu'il soit - ait particulièrement brillé dans sa répression des scandales de pharmacovigilance... Je ne parle même pas des autres affaires de santé publique, également confiées au même Pôle...

[9] Girard M. Data quality in post-marketing surveillance. Adv Drug React Ac Pois Rev 1986 ;2:87-95.

[10] Indépendamment de l'affaire Médiator, ce serait un intéressant sujet de montrer comment les statistiques, telles qu'elles ont été reconceptualisées par Big Pharma, sont devenues un mode opératoire central de la criminalité pharmaceutique... Il est un peu inquiétant de voir l'instance judiciaire française qui devrait être en principe le plus impliquée dans la répression de cette criminalité se convertir si naïvement aux pernicieuses vertus des statistiques.

[11] Comme son nom l'indique, l'International Conference on Harmonisation (ICH) récapitule les élucubrations interminables de délégués du monde pharmaceutique (administration + fabricants) issus des USA, de la CEE et du Japon.

[12] On a le précédent de la méthode "capture-recapture" absolument pas validée quoique ridiculement brandie durant des années par la pharmacovigilance française pour nier l'évidence d'un problème neurotoxique lié à la vaccination contre l'hépatite B, et subitement abandonnée lorsque est apparu qu'en dépit des efforts considérables de cette même pharmacovigilance pour inciter les praticiens français à la sous-notification, on en était arrivé à l'inconcevable constat que le nombre de cas notifiés dépassait le nombre de cas attendus (British Journal of Clinical Pharmacology 2001 ;51:489-90) - sans d'ailleurs que le Pôle santé ne tire la moindre conclusion d'un état de fait aussi accablant.

[13] N'en déplaise, là encore, aux très excités et très novices promoteurs des "études de la CNAM" - n'est-ce pas, Trucmuche ?

[14] Ce n'est pas la première fois que le Pôle santé s'enthousiasme pour des usines à gaz "scientifiques" qui dispensent les magistrats spécialisés de réfléchir en droit. Dans l'affaire hormone de croissance, j'ai encore le souvenir halluciné de cette déposition expresse devant la Cour d'appel de Paris après une interminable journée où tout le monde s'était excité sur les propriétés du prion auxquelles personne ne comprenait rien. Je me revois devant toutes ces robes noires (dont beaucoup d'avocats également spécialisés), cherchant à introduire qu'à côté de ces controverses pour Prix Nobel auxquelles l'instruction et le procès avait consacré un temps considérable, il y avait aussi, en pharmacie, une législation assortie d'une réglementation et qu'il serait peut-être utile de s'interroger sur de possibles infractions commises par les inculpés : par exemple, était-il permis de fabriquer du médicament dans les lavabos plus ou moins propres de l'Institut Pasteur ? Mais ça n'intéressait clairement personne - et, par contraste avec l'éminent biologiste qui m'avait précédé, je fus congédié en deux temps trois mouvements... La suite (relaxe confirmée) - et l'antérieur... - s'éclairent de cette anecdote hautement significative.

[15] Neurology 2004 ;63:838-42.

[16] N'en déplaise aux cons increvables qui s'obstinent à brailler que le problème posé relèverait exclusivement d'un paradoxe franco-francais...

[17] Sous les applaudissements nourris de tous les bons apôtres du pharmacologiquement correct, Prescrire en tête.

[18] Comme dûment confirmé par l'explosion des ventes à partir de ce moment.

[19] C. Porteron, La liberté d'expression de l'avocat, la défense des intérêts de ses clients et la défense de l'intérêt général, AJ Pénal, juin 2012.

Attaque informatique

Marc Girard — 2013-03-07T16:51:41Z

Dans les tout premiers jours de ce mois de mars, alors que je me trouvais en déplacement sans connexion internet facile, divers correspondants m'ont signalé éprouver des difficultés pour accéder au présent site.

Mon responsable informatique me confirme ce jour que j'ai effectivement fait l'objet d'une attaque pirate. A priori pas plus parano que moi, il conclut : "tu déranges"...

Je dis souvent que plaire à tout le monde n'a jamais fait partie de mes objectifs dans la vie : mais de là à se faire réduire au silence par des procédés douteux...

Si j'avais les moyens, ce serait amusant d'organiser un grand concours auprès de mes lecteurs pour leur demander QUI j'ai pu plus particulièrement indisposer ces derniers temps (des noms ! des noms !)...

Merci en tout cas à mes fidèles gardiens du temple.

"Médicaments à écarter" selon la revue Prescrire : une liste noire avec des blancs...

Marc Girard — 2013-02-17T20:46:31Z

Déjà excessivement occupée par le risque thrombo-embolique des pilules de 3e/4e génération (et d'elles seulement...), la presse fait actuellement ses choux gras d'une nouvelle liste noire, publiée par la revue Prescrire, de médicaments censément "à éviter" - voire (soyons fous !) dont le retrait "s'imposerait".

Rappelons que voici quelques semaines, c'est via un livre que d'autres auteurs - pourtant pas particulièrement réputés pour leurs contributions en recherche clinique ou en pharmaco-épidémiologie [1] - s'autorisaient à clamer que 50% des médicaments ne servaient à rien (merveilleux hasard des comptes ronds : pourquoi par 40%, pourquoi pas 60%, ou 73,354% ?...).

Ayant déjà mon comptant d'ennemis dans les rangs de Big Pharma - et ailleurs -, j'évite autant que faire se peut d'attaquer frontalement les critiques du système. Mais n'ayant jamais caché mon souci relatif au risque de récupération, je crois utile d'attirer l'attention du public quant aux limites - et aux dangers - de l'exercice consistant à promouvoir de telles listes noires.

Malgré ses limites méthodologiques sur lesquelles nous allons revenir, le petit jeu des listes noires plaît manifestement beaucoup [2].

Ce type de fast-expertise, avec son potentiel d'anathèmes éventuellement croustillants, satisfait les médias dans leur exigence d'instantanéité [3] - le côté spectaculaire du genre [4] permettant de cacher la misère récurrente du travail journalistique en général [5].
Il satisfait également les hypocondriaques et autres obsédés du borborygme qui font la fortune du système, en leur fournissant une contre-autorité pour alimenter leur quérulence compulsionnelle à l'endroit de leurs médecins traitants [6], tout en les dispensant de la moindre réflexion personnelle quant au bien-fondé de leur appétence pour les soins : c'est plus facile de réclamer LE bon antihypertenseur ou l'hypocholestérolémiant qu'on a célébré dans le journal que de s'interroger sur l'étrange perversité qui conduit les gens en parfaite santé à dilapider une part sans cesse croissante de leurs ressources (je ne parle pas de leur qualité de vie) sous le vaseux prétexte d'une "prévention" tentaculaire [7].

Allocation de moyens

S'il est facile, sur diverses études de cas, d'établir avec certitude que le système actuel d'évaluation manque d'une élémentaire crédibilité [8], c'est une autre paire de manches que de prétendre s'y substituer et faire le travail à la place des autorités sanitaires [9].

D'abord pour la raison simple que sauf exception, nous n'avons guère accès aux études qui ont sous-tendu l'enregistrement des médicaments [10].
Ensuite, pour une élémentaire raison d'allocation de moyens. La revue Prescrire peut répéter en boucle qu'elle est "financée uniquement par ses abonnés", l'argument est à double tranchant : à l'évidence - et il suffit de l'avoir fait une fois pour un médicament [11] - Prescrire n'a tout simplement pas les moyens financiers de mener de façon tant soit peu exhaustive un large travail de revue [12], sachant de plus qu'en pareille matière, la bonne volonté des profanes ne saurait se substituer aux diligences justement rémunérées d'experts qui ont la compétence pour faire ce type de recherche. Elle n'en a pas non plus le temps [13].

Ce problème d'allocation de moyens dépasse, on vient de le dire, la seule entité Prescrire : pour avoir significativement contribué à introduire dans le débat public les revues Cochrane concernant les vaccins antigrippaux d'une part, le dépistage mammographique d'autre part, je n'en suis pas moins très réservé - en général - quant à leurs méthodes et à leurs résultats. J'ai même eu naguère l'occasion de publier une critique d'une de leurs revues [14] et le temps m'a jusqu'à présent manqué pour m'attaquer à celle, pourtant particulièrement déficiente, que Jefferson et coll. ont consacrée aux vaccins contre l'hépatite B [15] [16]. La même remarque s'applique malheureusement à la très récente méta-analyse de cette même collaboration Cochrane, contemporaine du présent article, qui regroupe sans état d'âme des études de qualité plus que douteuse, permettant de la sorte à la presse grand public (Le Monde (15/02/13), Le Nouvel Obs (17/02/13)) de continuer à vanter les statines dans l'hypercholestérolémie malgré l'accumulation des preuves contraires et les protestations justifiées de M. de Lorgeril et de quelques autres.

Au total, et nonobstant les réserves théoriques d'usage, il faut une certaine immodestie pour se croire en mesure de "[rappeler] les principaux médicaments plus dangereux qu'utiles" (en illustrant le concept par des sacs poubelles...), alors que les choix opérés témoignent de singulières limites quant aux moyens mis en oeuvre et aux résultats obtenus.

N'en déplaise aux pieux démentis de la revue, il est de notoriété publique - et d'expérience personnelle - qu'il lui arrive de fonctionner sur abstracts exclusivement [17].
N'en déplaise, once again, aux prosélytes de l'evidence-based medicine, il s'avère qu'en matière de médicaments, les données publiées sont l'exception plutôt que la règle et qu'elles n'ont pas vocation de se substituer à l'expérience clinique : qu'on le veuille ou non, la seule "evidence" disponible dans une foultitude d'indications de pratique quotidienne repose sur l'expérience clinique. C'est donc une arrogance insoutenable pour une revue comme Prescrire - ou pour ses concurrents en matière de condamnation expéditive du système - d'accréditer qu'elle disposerait de l'expertise adéquate dans tous les domaines thérapeutiques où elle prétend prendre position [18] : dans son inconscience palpable, semblable prétention accrédite plutôt le reproche évoqué à l'alinéa précédent d'une préoccupante superficialité dans l'analyse des données disponibles.
Vaguement consciente, quand même, quant aux limites de son expertise interne, Prescrire s'obstine à dissimuler les concours extérieurs qui lui permettent d'élargir son champ d'investigation, lesquels, malheureusement, ont une singulière tendance à recouper ceux des autorités sanitaires : ce fut un singulier traumatisme pour de nombreux lecteurs d'apprendre que l'essentiel des articles consacrés par la revue aux vaccins venaient d'un rédacteur... lui-même membre du Comité Technique des Vaccinations - instance dont chacun connaît la rigueur scientifique et déontologique.

Une liste noire de la liste noire

Sans entrer dans une réfutation exhaustive de la liste noire publiée par Prescrire - attendu que je n'ai pas, moi, l'omnicompétence pour ce faire -, je me propose néanmoins d'y déambuler pour en détecter, ça et là, d'indubitables faiblesses.

Procédons dans l'ordre retenu par Prescrire.

Le premier produit cité est un antihypertenseur "sans efficacité démontrée" : on est désolé pour lui (et pour son fabricant), mais il me semble que la question de l'hypertension en général est d'une tout autre portée [19].
La même remarque exactement vaut pour les composés qui viennent juste après : on veut bien que le gemfibrozil soit "le seul fibrate avec une certaine efficacité démontrée", mais - avec l'excellent de Lorgeril [20] et quelques autres - nous sommes encore quelques-uns à nous interroger sur "la démonstration" de l'efficacité des médicaments anticholestérol en général [21] et des fibrates en particulier [22].
Dans le même ordre d'idées, à la recommandation "d'adapter avec précision la dose de chaque antihypertenseur quand une trithérapie est nécessaire", on aurait préféré une analyse rigoureuse des situations où de telles trithérapies - qui pullulent effroyablement, notamment en gériatrie - seraient effectivement "nécessaires" : il ne doit pas y en avoir beaucoup - pas suffisamment, en tout cas, pour faire un marché... Et quitte à être franchement désagréable en s'interrogeant sur le strict "nécessaire", on aurait préféré voir Prescrire se concentrer - et "avec précision" -, sur la vaste, ancienne et juteuse entourloupe de l'hypertension "légère à modérée" [23], sur le bénéfice/risque des antihypertenseurs chez les sujets âgés [24], accessoirement sur la façon dont sont rédigées les Recommandations nationales ou internationales en pareille matière [25] ou encore sur le paradoxe que les pays où l'exposition aux antihypertenseurs ou aux statines est la plus élevée sont aussi parmi ceux qui ont la plus forte mortalité cardio-vasculaire...
Et s'il fallait vraiment s'interroger quant aux médicaments "à écarter" en cardiologie, on s'étonne de voir l'intransigeant Prescrire ignorer la monumentale question Plavix, spécialité dont la contribution au déficit de l'assurance maladie justifierait un minimum d'analyse dans les colonnes de la revue-qui-ne-se-trompe-jamais [26].
On me permettra de douter que l'essentiel du scandale actuel concernant la cancérologie tienne aux "cinq" cytotoxiques dénoncés par Prescrire comme moins efficaces ou moins bien tolérés que leurs concurrents [27] : en matière d'anticancéreux, on aurait aimé entendre parler, parmi bien d'autres, d'Avastin dans le cancer métastatique du sein [28]. On aurait aimé, encore plus, une esquisse d'analyse expliquant que cette classe des anticancéreux en général soit actuellement l'une de celle grâce à laquelle les lobbies pharmaceutiques préservent leur indécente rentabilité - sans que quiconque aperçoive autour de lui le moindre indicateur convaincant de quelque "victoire" que ce soit contre le ou les cancers [29]. La triste réalité qui mériterait d'être un peu plus médiatisée, c'est que de tels produits se voient introduits sur le marché à des prix exorbitants qui reflètent bien davantage le lobbying d'associations de patients manipulées que leur réel coût de revient, moyennant une promesse d'espérance de vie dont la prétendue prolongation se chiffre, au mieux et moyennant moult contorsions statistiques [30], à quelques semaines seulement, au prix d'effets indésirables proprement intolérables : de telle sorte qu'en dissimulant qu'un cancer est quand même une façon aussi classique que fréquente de mourir de vieillesse, on convainc des gens qui n'ont jamais prétendu à l'immortalité qu'il leur suffit de serrer les dents pour passer l'épreuve [31] - à un prix défiant toute concurrence, puisqu'il est assumé par la collectivité pour la plus grande prospérité de Big Pharma et de ses leaders d'opinion, fussent-ils parlementaires acharnés à dénoncer les conflits d'intérêts et à réclamer une "réforme du médicament" [32]...
Concernant l'infectiologie, on s'étonne de voir l'ostracisme de Prescrire se concentrer sur Izilox (dont il reste à démontrer rigoureusement qu'il exposerait aux troubles cardiaques davantage que les autres fluoroquinolones), alors que scandaleusement méconnus, les problèmes posés par cette classe sont d'une autre ampleur, notamment : 1/ usage irresponsable dans des indications bénignes, telles que les infections urinaires non compliquées de la femme, malgré l'augmentation préoccupante des résistances ; 2/ ruptures tendineuses (notamment, mais pas seulement, chez les sujets âgés) autrement plus fréquentes que ne le laisse entendre le fallacieux "très rare" [33] validé par les autorités sanitaires dans la notice Vidal de ces spécialités.
Les connaisseurs apprécieront que la diatribe, probablement justifiée, contre le natalizumab dans la sclérose en plaques devienne prétexte pour présenter les interférons bêta comme référence thérapeutique, quand on attend toujours une preuve convaincante de ce que ces produits - malgré leur coût exorbitant - fassent mieux que transformer une maladie réputée évoluer par poussées en une maladie quasi continûment symptomatique - au rythme des injections [34]...
On peut trouver étrange de voir recommander Fosamax dans le traitement de l'ostéoporose une fois admis une efficacité (sur quoi, au fait ?) "au mieux modeste" au prix d'effets indésirables "parfois graves" [35] : dans un article qui se fixe comme objectif explicite "d'aider les soignants à mieux soigner", on aurait aimé trouver quelques indications plus opérationnelles sur la conduite à tenir relativement à un traitement potentiellement dangereux dont la justification telle qu'officialisée, une fois encore, par le Vidal se présente comme un concentré de tout ce qu'on s'accorde à considérer comme trompeur dès qu'il s'agit d'évaluer un bénéfice thérapeutique [36].

Ainsi documentée grâce à ces quelques exemples l'injustifiable subjectivité de Prescrire dans l'établissement de sa liste noire, on s'étonnera enfin de n'y point retrouver des scandales pourtant sans commune mesure, mais sur lesquels les bonnes âmes de l'administration sanitaire qui conseillent en douce la revue n'ont peut-être pas envie de s'épancher. On se contentera de deux exemples particulièrement éloquents.

Prescrire reste désespérément muet sur ce qui est quand même LE scandale de la pharmacopée psychiatrique française, à savoir Stilnox (zolpidem) : médicament qui a joué un rôle majeur dans l'accession de l'entité Synthélabo-Sanofi au rang d'acteur international, lancé - en pleine affaire Halcion et malgré les soupçons que l'on pouvait avoir d'emblée - comme représentant d'une nouvelle classe (imidazopyridines) prétendument distincte des benzodiazépines, à ce titre quasi exempte des phénomènes toxiques imputés à cette classe (phénomènes paradoxaux, notamment). Depuis lors, et de façon continue, les bases de données internationales s'accordent pour faire de cette spécialité l'une de celles qui exposent le plus à ces effets paradoxaux (avec en particulier des phénomènes somnambuliques aux conséquences parfois catastrophiques) [37], les autorités françaises se bornant à temporiser devant ce constat en prétendant aujourd'hui qu'il s'agirait d'un simple "effet de classe" parfaitement connu avec... les benzodiazépines [38] - oubliant que ce médicament n'aurait jamais été un "blockbuster" providentiel pour le Numéro 1 français si elles avaient admis d'emblée qu'il n'était qu'une benzo, et probablement pas la plus propre... Sachant de plus que le zolpidem est, chimiquement, le petit frère de l'alpidem, anxiolytique non moins "révolutionnaire" lancé à la même époque pour être rapidement retiré en catastrophe compte tenu d'une hépatotoxicité majeure : d'où, évidemment, des questions légitimes - quoique ignorées par la revue-qui-ne-se-trompe-jamais - concernant la tolérance hépatique des sujet consommateurs chroniques de Stilnox [39]...
On veut bien que, reprenant les obsessions aussi chroniques que débiles des "experts" de l'administration, Prescrire estime que les effets des vasoconstricteurs soient "disproportionnés" à leurs bénéfices : mais en matière de "disproportion", on ne sache pas qu'en dépense publique comme en iatrogénie, ils aient coûté aussi cruellement cher que ces produits sur lesquels la revue s'obstine dans une censure infra-stalinienne, à savoir divers vaccins, parmi lesquels ceux contre l'hépatite B ou les virus HPV. Merci également à la revue Prescrire d'avoir, par l'énergie démentielle qu'elle a consacrée à la goutte Médiator, contribué si efficacement à faire oublier l'océan H1N1 - et à avoir, de la sorte, offert une seconde chance aux lobbies puissants, mais imbéciles, qui se sont lamentablement vautrés sur cette grossière escroquerie [40]...

Et on ne parle ni des contraceptifs oraux, ni des anti-Alzheimer, sur lesquels la revue Prescrire reste désespérément muette dans cet article : ça vaut quoi une liste noire avec des blancs ?...

Questions de méthode

Ce qui ressort de ce bref survol qui est loin d'avoir visé l'exhaustivité, c'est - de nouveau - l'accablant amateurisme de la-revue-qui-ne-se-trompe-jamais : amateurisme qui, dans la grande tradition française, tient d'abord et surtout à une désespérante absence de méthode dès qu'il s'agit de recherche clinique [41].

Quitte à prétendre lister "les principaux médicaments plus dangereux qu'utiles" tout en admettant ne pas avoir les moyens de faire le travail des autorités, peut-être aurait-il convenu de mettre en oeuvre des critères un peu plus objectifs que l'impression personnelle ou les ragots d'experts officiels jouant plus ou moins double jeu : on peut penser, par exemple, que le coût des médicaments pour l'assurance maladie (donnée en principe publique) aurait pu permettre de hiérarchiser les urgences, afin de discriminer entre le principal et l'accessoire en matière de médicaments "à retirer" : je peine beaucoup à imaginer que l'hécatombe censément due aux vasoconstricteurs fasse le poids relativement aux milliards qu'il serait facile d'économiser - directement, et indirectement (en coût iatrogène) - en restreignant les statines, Plavix, les anti-Alzheimer, les vaccins hors de prix et néanmoins remboursés malgré l'absence de la moindre preuve sérieuse concernant leur intérêt, pour ne point (re)parler des antihypertenseurs...
S'il en était encore besoin, l'inscription des pauvres vasoconstricteurs dans cette "liste noire" surdramatisée est surtout un indicateur des accointances douteuses entretenues par Prescrire avec une pharmacovigilance officielle dont les méthodes [42] sont au-dessous de tout : rappelons que le souci français pour cette classe de médicaments tient à une véritable obsession auto-entretenue de quelques responsables de Centres Régionaux de Pharmacovigilance pour cette question dérisoire, fondée sur une interprétation fautive d'observations étrangères et sur des histoires de chasse - toujours les mêmes - dont on ne sait s'il faut rire ou pleurer, telle cette "poussée hypertensive" manifestée par une systolique à 150 mmHg associée à un mal de tête, ou encore (n'ayons peur de rien !) par une "hépatite fulminante" survenue après administration locale d'un vasoconstricteur. Pour chronique qu'elle soit [43], cette obsession reflète plus le préoccupant déficit intellectuel et professionnel qui a marqué la pharmacovigilance française dès son origine [44] que quelque drame de santé publique que ce soit [45]...
Autre indicateur des douteuses accointances de Prescrire avec le système dont il prétend dénoncer les compromissions : la remarquable (et déjà évoquée) indulgence de la revue relativement à Plavix. Car pour apprécier dans toute son ampleur le problème posé par ce médicament, encore eût-il fallu remonter à l'histoire de son grand-frère, le tristement fameux Ticlid dont la seul évocation suffit à faire rougir tous les pharmacovigilants "officiels" de ma génération et d'avant - c'est-à-dire comme par hasard de l'époque où Prescrire vivait sur les subsides de l'administration responsable de ce scandale [46]. Ajouté à celui des vasoconstricteurs - dont il faudra beaucoup d'énergie pour me convaincre qu'ils correspondent à une menace significative de santé publique -, cette connivence objective de Prescrire avec les responsables d'un énorme scandale introduit à ce qu'on pourrait appeler "la résilience des conflits d'intérêts", c'est-à-dire la persistance d'une solidarité intellectuelle et psychologique même après la rupture du lien dans sa matérialité [47].
Attendu que la revue Prescrire admet elle-même ne pas disposer des données technico-réglementaires qui sous-tendent l'autorisation de mise sur le marché, le principal des analyses supposées justifier sa liste noire repose sur les données de la notification spontanée, une fois le médicament commercialisé. Or, la caractérisation la plus facile à documenter de ces données, c'est qu'elles sont par essence inexploitables à des fins comparatives [48], exposées qu'elles sont à tous les biais de notification ou d'imputation, au déficit d'informativité, aux coups de salaud de la concurrence [49] et à l'abominable partialité - plus ou moins téléguidée politiquement - des autorités sanitaires. A ces limites méthodologiques inhérentes au système de la notification spontanée en général, il convient d'ajouter la spécificité de nullité de la pharmacovigilance française dans ses procédures absolument ineptes de recueil, d'informatisation [50], d'imputation [51] et de décision qui président à ses"enquêtes nationales de pharmacovigilance" auxquelles, pourtant, Prescrire semble se fier aveuglément pour justifier ses exclusions [52].
Ainsi incapable de se représenter clairement les problèmes qui - "réforme du médicament" ou pas - vouent immanquablement à l'échec la pharmacovigilance après commercialisation telle que pratiquée en France, Prescrire est encore moins à même de comprendre au terme de quelles perversités méthodologiques [53] de nouveaux anticancéreux sont régulièrement promus, malgré leur toxicité insupportable mais bien cachée, au statut de médicaments miracles, à ce titre justiciables de prix qui dépassent l'entendement [54].
De façon très préoccupante pour une revue se présentant comme essentiellement "organisée pour aider les soignants à mieux soigner", Prescrire fait preuve d'une complète cécité quant aux conséquences indésirables de ses recommandations, notamment en ce qui concerne les transferts de prescription. Marotte de Prescrire comme des plus ineptes des "experts" de la pharmacovigilance française, les vasoconstricteurs - encore eux - fournissent à eux seuls une ample illustration de cette obtusion chronique.
- Lorsque les vasoconstricteurs par voie locale se sont vu retirés de la vente libre, l'effet le plus net en a été une effroyable médicalisation du rhume, avec explosion des ventes d'antibiotiques et des vasoconstricteurs les plus puissants, donc les plus toxiques pour la muqueuse nasale. Cela n'était pourtant pas bien difficile à anticiper : par rapport au simple "pschitt dans le nez" dont se satisfaisait l'immense majorité des patients enrhumés, les médecins ont éprouvé le besoin de justifier leur consultation par des prescriptions bien plus lourdes. C'est également à ce type de précédent - passé totalement inaperçu des autorités comme de la revue Prescrire [55] - qu'on mesure le sérieux de toutes les déplorations sur la propension paraît-il unique des Français à consommer des antibiotiques : elle serait sans doute bien moindre si on ne les obligeait pas à consulter chaque fois qu'ils ont la goutte au nez...
- De la même façon, lorsque - au terme d'un processus atterrant où la bêtise le disputait aux conflits d'intérêts les plus sordides [56] - l'ensemble des anorexigènes amphétaminiques s'est trouvé entraîné dans la chute des fenfluramines sous les bravos de Prescrire, les obsédés des rhinites iatrogènes ont juste oublié que les vasoconstricteurs avaient une toxicité autrement plus menaçante : consommés par voie orale à forte dose, ce sont d'excellents anorexigènes. De la sorte, un mésusage parfaitement documenté aux USA [57] s'est rapidement introduit chez nous, alors qu'il y avait été jusqu'alors à peu près inconnu.
La précipitation de Prescrire dans la recommandation de retrait est un autre symptôme préoccupant de son manque de vision médico-pharmaceutique. Par exemple, je n'ai aucune sympathie particulière pour Ketek (ni pour son fabricant) :
- mais à une époque où les résistances bactériennes représentent probablement l'une des principales menaces de santé publique (et eu égard à la scandaleuse inertie de l'industrie pharmaceutique pour mettre au point de nouveaux produits dans cette classe thérapeutique), c'est une totale irresponsabilité de recommander le retrait pur et simple de quelque antibiotique que ce soit : si peu efficace ou si toxique qu'il soit dans les conditions actuelles, n'importe quel antibiotique peut s'avérer irremplaçable le jour où l'on trouvera des bactéries résistantes à tous les autres ;
- c'est également la marque d'une préoccupante inintelligence pharmaceutique que de clouer ainsi au pilori un médicament considéré isolément : comme j'ai déjà eu l'occasion de le souligner, un médicament, ce n'est pas une substance - c'est un objet technico-réglementaire incluant certes une substance, mais également une indication, une posologie, des contre-indications, etc. Prescrit n'importe comment en médecine générale, Ketek est peut-être inutile, voire nuisible : mais qui peut dire, sur la base de quelles preuves, qu'il n'existe aucune situation médicale où ce médicament pourrait s'avérer précieux ;
- semblable précipitation dans la recommandation de retrait n'est de toute façon pas digne de professionnels du médicament : certes, il existe de nombreux produits qui n'auraient jamais dû être développés, et encore moins autorisés - tel ce vaccin contre l'hépatite B pourtant couronné en 1981 par la plus éminente distinction de Prescrire, ces fenfluramines dotées de toutes les originalités quand il s'agissait de les promouvoir, mais brutalement rétrogradées (avec l'assentiment acritique de Prescrire) au simple rang d'amphétaminiques une fois qu'il n'était plus possible de dissimuler leur toxicité pourtant spécifique, ou encore cet hypnotique génial précurseur d'une classe thérapeutique inouïe qui redevient banale benzodiazépine quand il s'agit de justifier ses promesses non tenues ; mais une fois qu'ils sont sur le marché, il faudrait peut-être y regarder à deux fois avant de les radier, eu égard au nombre d'animaux sacrifiés et de patients exposés aux aléas des essais cliniques : il existe d'autres mesures que le retrait pour protéger la santé publique, par exemple la restriction d'indications, voire la suspension, toutes mesures qui ont l'intérêt de ne pas insulter l'avenir - pensons au thalidomide [58].

Au total et s'il s'agit d'objectiver un critère d'inventaire, limitons-nous aux médicaments "à écarter" (variante : "à retirer") cités dans la liste noire de Prescrire par leur nom de marque et encore repérables dans le Vidal de 2012 : sauf erreur de pointage, la moyenne de leur date d'enregistrement est... 1989. Eu égard à la propension déjà ancienne des autorités sanitaires [59] et des lobbies pharmaceutiques à dramatiser l'obsolescence des produits les plus anciens, les moins chers et pour lesquels on dispose du plus de recul, ça gêne qui de clouer au pilori des médicaments disponibles depuis bientôt 25 ans [60] ?

Nonobstant ces préoccupantes insuffisance, Prescrire peut toujours se présenter en "lanceur d'alerte", dans la mesure où il n'existe aucune autre option dans notre pays : au royaume des aveugles... Dans un contexte généralisé de formidable incompétence nationale relativement au technico-réglementaire pharmaceutique et à la méthodologie de la recherche clinique, ce fallacieux leadership permet d'occulter les problèmes autrement cruciaux dont la revue a retardé ou parasité la conscientisation (les alertes de la grippe aviaire, puis porcine) et, plus encore, les innombrables questions pourtant centrales qu'elle s'obstine à ignorer moyennant une politique d'implacable censure à l'encontre de tout démenti tant soit peu argumenté - laquelle suffit pour ruiner sa prétention "scientifique" [61].

Conclusion : beaucoup de bruit pour rien

Avec toutefois une nette antériorité dans le job, Prescrire est aux scandales médicamenteux ce que Médiapart est en train de devenir dans le scandale politique : beaucoup de bruit, mais bien peu de preuves ("evidence" en anglais...)...

On relèvera d'ailleurs comme tristement significatif que dans la presse, les plus ardents défenseurs des intérêts pharmaceutiques n'aient pas craint d'ajouter leur voix au concert d'approbations qui a salué le médiocre travail de Prescrire : tant il est vrai qu'il suffit d'un frémissement d'impertinence pour ravir des médias par un travail dont la superficialité les laisse en terrain connu.

De fait, on n'a pas l'impression que cette implacable "liste noire" à la Saint-Just ait si peu que ce soit gêné l'hebdomadaire de l'impayable Anne Jeanblanc, le canard de Dassault, la revue des bobos narcissiques dont les obsessions hypocondriaques font le bonheur de Big Pharma ou encore le journal du soir naguère prestigieux et désormais financé grâce, entre autres, à l'argent du minitel rose...

Dis-moi qui tu ne gênes pas...

[1] Au cours d'une récente émission télé destinée à promouvoir ce livre, l'un des auteurs n'a pas craint de célébrer le redressement de Sanofi sous la houlette de son actuel PDG, la veille du jour où, à l'annonce d'un impressionnant train de licenciements, on a appris du même coup que le pipe-line de cette firme censément renaissante était à peu près vide d'innovations pharmaceutiques : on peut donc s'interroger sur les critères qui conduisent les auteurs à décerner un satisfecit ou un label de qualité - et avec une telle assertivité en plus...

[2] Comme attesté par les chiffres de vente indécents des ouvrages qui s'y adonnent, quelle que soit leur faiblesse médico-scientifique.

[3] Voici très peu de temps, j'ai été contacté en vue d'une interview pour un reportage consacré aux vaccins (en général) supposé permettre un vaste survol, depuis le développement pharmaceutique jusqu'à la jurisprudence, en passant par l'aluminium, l'épidémiologie des maladies infectieuses, l'histoire sanitaire et la pharmacovigilance. La responsable de ce reportage m'a indiqué qu'il devait durer huit minutes au total, ajoutant sans la moindre ironie décelable : "cela laisse le temps d'être complet et d'aller au fond des choses"...

[4] C'est bien d'ailleurs ce versant spectaculaire qui se trouve exploité par la presse : "La liste des médicaments qui devraient être retirés du marché" (Medisite, 31/01/13), "Le sombre palmarès de Prescrire (Le Point.fr, 31/01/13), "La revue Prescrire publie sa liste des médicaments dangereux" (L'Express, 01/02/13)... Notons que l'illustration choisie par Prescrire pour sa "liste noire" représente rien de moins qu'une grosse poubelle dans laquelle des mains aussi anonymes que bienfaisantes jettent des sacs entiers de "médicaments à retirer" : en matière de nuance, on fait plus subtil...

[5] Pour autant que l'on fasse de la cohérence un critère majeur de crédibilité, il serait intéressant de comparer l'une à l'autre toutes ces listes noires, sachant que s'inscrivant cette fois dans le sillage de Prescrire, le Syndicat national des jeunes généralistes vient d'ajouter la sienne aux précédentes...

[6] C'est cette quérulence hypocondriaque qui, dans les années 1970, avait fait la fortune des ouvrages regrettablement surévalués du Dr Henri Pradal.

[7] Selon le seul lecteur ayant attribué une évaluation défavorable à mon avant-dernier livre sur le site d'Amazon : "Par contre rien n'est dit sur les molécules ou médicaments dits dangereux pas de liste ni d'effets par rapport à ceux ci." C'est précisément ce que je me garde de faire - mes chiffres de vente dussent-ils en souffrir...

[8] Ce qui n'est d'ailleurs pas une spécificité française.

[9] Reconnaissons à la revue Prescrire qu'elle admet spontanément ne pas avoir "les moyens de faire le travail des autorités de santé" : mais elle s'abstient de préciser le type de moyens dont elle dispose et de justifier rigoureusement les limites du travail qu'elle prétend accomplir sous un tel système de contraintes.

[10] En théorie, il est certes possible de se prévaloir du Freedom of Information Act pour se procurer les données "confidentielles" des multinationales auprès de l'administration sanitaire américaine, sachant que je n'ai pas la notion que ce canal ait souvent été emprunté en France, qu'il n'est de toute façon pas gratuit et que la seule fois où j'ai tenté d'y avoir recours dans le cadre, pourtant, d'un mandat judiciaire, le juge en charge de l'affaire m'en a empêché : pour un magistrat du Pôle santé, c'est plus immédiatement rentable - et moins risqué en termes d'engagement - de faire des risettes aux associations de victimes ou de se présenter aux médias en héros martyrisé que d'enquêter avec courage et détermination sur les données de fait.

[11] Pourtant particulièrement bien rodé au développement clinique et à la pharmacovigilance, j'estime à plusieurs milliers d'heures le temps que j'ai passé sur le seul dossier de la vaccination contre l'hépatite B : d'où mon scepticisme relativement aux experts autoproclamés qui s'autorisent à trancher de tout, et en un temps record, à propos de n'importe quel vaccin... Dans leur article mentionné ci-après, Doshi et coll. estiment à 14 mois de travail à plein temps et à deux personnes le temps qu'il leur a fallu pour une revue Cochrane du seul Tamiflu...

[12] Soit dit en passant, ce problème d'allocation de moyens se pose en termes superposables avec la revue de consommateurs Que Choisir.

[13] Sauf à avoir une conception très extensive du temps dédié : l'un des auteurs du livre susmentionné n'a pas craint, lui, de prétendre d'y avoir consacré "plus de dix mille heures en un an", ce qui correspond à plus de 27 heures par jour tous les jours de la semaine, abstraction faite des autres responsabilités dont il se prévaut pour justifier son expertise et de son omniprésence dans les médias...

[14] Girard M. Meta-analysis on recombinant versus urinary follicle stimulating hormone. Human Reproduction 2000 ; 15 : 1650-1651.

[15] Comme à leur regrettable habitude, les auteurs n'ont pas craint d'intégrer à leur revue, et sans un mot de critique, l'étude de Zipp et coll (Nat Med. 1999 ;5:964-5), alors que même l'AFSSAPS s'était permis de la disqualifier ce travail incongru (communiqué de février 2000) : à l'évidence, Jefferson et ses collaborateurs n'ont pas eu le temps de l'apprendre... Dans un article dont j'ai eu connaissance après avoir écrit ces lignes (Doshi et al., BMJ 2012 ; 344:d7898), Jefferson et ses collègues reconnaissent s'être indûment fiés, dans leurs revues, aux articles publiés faute d'avoir l'expérience du rapport d'étude clinique (en particulier de toutes les entourloupes qu'autorisent le codage et la gestion des données) : rappelons que dans l'étude de Zipp et coll. dont on vient de parler, l'administration française - qu'on sait pourtant peu regardante - reprochait justement les discordances entre le rapport de l'étude et l'article publié dans Nature Medicine. Une fois formés aux pièges du rapport d'étude, il restera aux auteurs de la collaboration Cochrane à prendre la mesure des fraudes encore bien en amont : à savoir le hiatus entre les données sources et ce qui est enregistré dans la base, parfois aussi entre les prescriptions du protocole et ce qui a été réellement fait.

[16] D'un point de vue pratique, les auteurs de la fondation Cochrane ont une regrettable propension à retenir dans leur pool des études méthologiquement faibles, qui majorent les bénéfices et minorent les effets indésirables (c'est flagrant pour la vaccination contre la grippe, et c'est aussi le sens de leurs récents aveux sur le dossier Tamiflu). Le biais résultant tend quasi systématiquement à une surestimation des traitements évalués, de telle sorte que lorsque la revue conclut en des termes plutôt défavorables, on peut néanmoins l'exploiter (cf. plus bas) en tenant pour acquis que la réalité doit être encore plus défavorable que ne le soutiennent les auteurs.

[17] J'ai ainsi souvenir d'une revue excessivement critique qu'elle avait consacrée à un nouvel antidépresseur, qui comportait notamment une grossière erreur dont on retrouvait facilement l'origine dans un abstract fautif... Il arrive, de toute façon, que l'on rencontre des anciens de la revue admettant en privé l'intolérable vérité...

[18] Ayant eu l'occasion d'ironiser à la télé sur l'obsession des autorités à l'endroit des "pauvres mémés qui ne peuvent se passer de leur quart de Lexomil le soir" (à partir d'une recherche menée directement dans la base de données internationale du plus grand fabricant mondial de benzodiazépines), je me suis fait sévèrement reprendre par un professeur (à la retraite) qui m'a opposé avec hauteur son "expérience clinique" : mais attendu que ledit professeur avait été patron en pneumologie, je doute qu'il s'agisse là du type de Service spécialisé où l'on adresse le plus naturellement les vieilles dames qui ont fait une chute...

[19] R. Moynihan & A. Cassels, Selling sickness. How drug companies are turning us all into patients, Allen & Unwin, 2005.

[20] Sans prétendre lui contester ni son antériorité, ni l'ampleur de ses travaux sur le sujet.

[21] Rappelons que dans l'affaire Bayer où la justice m'avait confié une importante expertise, j'avais conclu ironiquement qu'en retirant spontanément un produit (cérivastatine) dont le rapport bénéfice/risque apparaissait décidément peu favorable, le fabricant (pourtant vilipendé par la presse depuis le début de l'affaire) s'était peut-être contenté d'agir de façon plus éthique que ses concurrents : à ce moment (2004), la chose avait curieusement peu intéressé les médias (Prescrire inclus)...

[22] Et nous n'avons pas eu besoin, pour ce faire, des "lanceurs d'alerte" montés en épingle ces jours-ci par des "journalistes" décérébrés...

[23] R. Moynihan & A. Cassels, op. cit.

[24] Sabayan B et coll. High blood pressure and resilience to physical and cognitive decline in the oldest old : the Leiden 85-plus Study. J Am Geriatr Soc. 2012 ; 60:2014-9.

[25] Si chez les pourfendeurs attitrés du système, c'est la fête quand le Conseil d'Etat annule des recommandations visant les antidiabétiques ou les anti-Alzheimer, c'est au contraire un scandale quand la même instance judiciaire, sur la même base juridique (conflits d'intérêts), annule le déremboursement de Derinox, un vasoconstricteur (Prescrire, 2012 ; 32 (350) : 899-900) : on peut rêver plus systématique - et plus cohérent - dans la critique...

[26] Sachant qu'encore aujourd'hui et depuis quasiment toujours, la notice Vidal (c'est-à-dire la caractérisation du médicament telle que contrôlée par les autorités) présente les avantages présumés de Plavix en termes de réduction du risque relatif : présentation dont chacun sait qu'elle est fondamentalement fallacieuse (pour autant qu'elle soit valide - c'est-à-dire obtenue au terme d'un essai clinique irréprochable - hi ! hi !) - une réduction relative pouvant être majeure tout en concernant un risque minime dans l'absolu, donc se traduire par rien de numériquement significatif dans la réalité).

[27] Morgan G, Ward R, Barton M. The contribution of cytotoxic chemotherapy to 5-year survival in adult malignancies. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2004 ;16:549-60.

[28] La contradiction entre les autorités américaines, qui l'ont retiré, et les autorités européennes, qui continuent de le promouvoir, étant un cas d'école assez intéressant pour méditer sur les limites du genre "liste noire"...

[29] Au moment même où s'écrivent ces lignes, la presse (par exemple Le Figaro du 08/02/13) fait grand battage autour d'une "étude" censée montrer que la survie du cancer aurait progressé. Le problème, c'est qu'on peine à identifier la revue médicale où cette étude a été publiée (la déontologie médico-scientifique recommandant de ne pas médiatiser un travail avant qu'il n'ait été validé par les pairs au travers du circuit classique de la publication) et qu'à lire les comptes rendus trop complaisants des journaux, on se demande comment les auteurs ont contourné les questions pourtant archi-classiques en pareille espèce : à savoir, par exemple, comment on distingue la survie imputable à un progrès du traitement de l'artefact chronologique inhérent à un dépistage plus précoce, ou encore de quelle façon on a discriminé entre les décès imputables aux cancers et les autres. Un tel débraillé éthique et méthodologique en dit tristement long sur la dynamique d'une propagande assumée, et même encouragée, en plus haut lieu et dont le bénéficiaire le plus patent n'est certainement pas la santé publique.

[30] Contorsions qui dissimulent parfois que ladite espérance est raccourcie relativement à l'absence de traitement.

[31] Au cours de ses dernières années, l'une de mes amies, atteinte d'un cancer mammaire et décédée à l'âge 78 ans, a littéralement passé le temps de nos dernières rencontres à sangloter sur l'atroce déchéance physique (insuffisance cardiaque, neuropathie motrice...) où l'avaient mise l'association de ses chimiothérapies et du sadisme médical. Or, je persiste à penser que, infirmière de profession et religieuse par vocation, elle aurait eu à sa disposition les outils intellectuels et spirituels pour affronter sereinement la perspective de sa mort, si l'institution ne s'était pas liguée pour la détourner du problème...

[32] Je ne veux pas dire qu'il conviendrait de baisser les bras devant n'importe quel type de cancer : mais je soutiens, avec bien d'autres, que les perspectives de survie (que ce soit en termes de durée ou de qualité de vie) associées à certains traitements hors de prix relèvent plus de l'escroquerie que de la médecine fondée sur les preuves.

[33] A titre d'exemple à mon avis très évocateur, je remarque que dans toutes les affaires médico-légales parvenues à ma connaissance, les victimes, quelle que soit leur domiciliation géographique, finissent le plus souvent par être adressées à un rhumatologue ou un orthopédiste du coin, présenté dans le dossier médical comme "spécialiste" ou "bon connaisseur" de ces complications tendineuses : les intégristes des études pharmaco-épidémiologiques pures et dures (telles que celles de la CNAM - hi ! hi ! derechef) me pardonneront de penser qu'une complication dont on trouve un ou plusieurs spécialistes dans n'importe quelle ville française de taille moyenne ne peut être "très rare"...

[34] Shirani A et al. Association between use of interferon beta and progression of disability in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. JAMA. 2012 ;308:247-56.

[35] Erviti J et al. Oral bisphosphonates are associated with increased risk of subtrochanteric and diaphyseal fractures in elderly women : a nested case/control study. BMJ Open. 2013 January 1, 2013 ;3(1).

[36] A savoir, outre une fois encore une présentation du risque en terme de réduction relative, la référence à des modèles animaux, l'usage de marqueurs de substitution (densité minérale osseuse), l'analyse en sous-groupes, l'administration en ouvert, l'insuffisance des données de tolérance...

[37] WHO Pharmaceutical Newsletter (N°4, 2012), p. 12-3.

[38] Le Figaro (16/01/13).

[39] Queneau PE et al. Cytolytic hepatitis related to zolpidem. 1st Int Symp Hepatol Clin Pharmacol Liver Drugs 1994 ; 39
Helmchen C, Boerner RJ, Meyendorf R et coll. Reversible hepatotoxicity of paroxetine in a patient with major depression. Pharmacopsychiatry 1996 ; 29 : 223-226.

[40] Laquelle, rappelons-le, venait en rustine du plantage non moins grossier de l'épouvantail "grippe aviaire" par rapport auquel on ne sache pas que Prescrire ait, non plus, fait preuve d'une grande clairvoyance.

[41] Quasi caractéristique de la médecine française, cette absence de méthode était néanmoins longtemps restée compatible avec, du moins chez les meilleurs de la profession, un admirable sens clinique fondée sur une tradition d'observation quasi obsessionnelle : l'influence des lobbies sur la formation a désormais réduit à néant cette tradition, de telle sorte qu'incapables de penser "les preuves" (au sens de l'evidence-based medicine) tout autant que de repérer les signes (au sens hippocratique), le médecin français moyen (il y a heureusement des exceptions) n'est plus capable que de débiter les sornettes intéressées qu'on lui inculque depuis son entrée à la fac jusqu'aux séquences vespérales généreusement arrosées de la - n'ayons pas peur des mots - "formation médicale continue".

[42] Qu'il s'agisse du recueil, de l'évaluation ou de l'imputation des observations.

[43] D'ailleurs née dans l'administration sanitaire à une époque ou Prescrire était financée par cette même administration...

[44] Rappelons à toutes fins utiles que les deux "experts" internes de l'AFSSAPS qui ont été virés dans le sillage de l'affaire Médiator étaient justement deux représentants parmi les plus éminents de cette pharmacovigilance française dont je n'ai cessé, depuis 1983, de dénoncer l'insuffisance. Qui veut une justification objective de cette dénonciation n'a qu'à demander aux "experts" de la pharmacovigilance française une copie de leur CV avant leur recrutement par l'administration - c'est-à-dire avant qu'ils ne puissent profiter de leurs responsabilités officielles pour étoffer tant soit peu une liste de travaux jusqu'alors cachectique.

[45] J'ai souvenir (parmi d'autres...) d'un incident à la limite de la rixe lorsque, en pleine séance de la Commission nationale, j'avais fait remarquer à l'un de ses responsables - pourtant pharmacien - qu'il était aberrant de s'obstiner sur les effets centraux des vasoconstricteurs locaux (qui étaient sur le point de se voir réinscrits au tableau pour cette raison) à une époque où les vasoconstricteurs administrables par voie orale étaient, eux, en vente libre : manifestement ignorant de ce fait qu'il suffisait d'aller vérifier en entrant dans n'importe quelle pharmacie - et certainement pas homme à cultiver le doute méthodique - mon interlocuteur s'était étranglé d'indignation. Cet épisode - par ce qu'il signifiait et de son incompétence, et de ses méthodes de travail - ne l'a pas empêché, néanmoins, de faire une belle carrière dans l'administration sanitaire

[46] Je tiens de la bouche même d'un ancien dirigeant de Sanofi que cette firme n'a dû sa survie à cette époque que grâce à l'administration sanitaire qui l'a "tenue sous perfusion" en tolérant une prescription massive hors indication de ce médicament hors de prix et remarquablement toxique en lieu et place de l'aspirine à faible dose en prévention cardio-vasculaire...

[47] J'admets que sur un plan de stricte logique, l'argument pourrait m'être retourné dans la mesure où il n'est pas dissimulé que mon expertise au sujet des vasoconstricteurs tient aux missions que m'ont confiées certains fabricants pour les défendre contre les obsessions de la pharmacovigilance officielle et de Prescrire... Reste que, vingt ans après, j'attends toujours une réfutation tant soit peu motivée des arguments que j'avais alors opposés à ladite pharmacovigilance - notamment concernant la nullité procédurale de ses "enquêtes nationales".

[48] L'implicite méthodologique de base d'une "liste noire" est forcément comparatif, puisqu'il s'agit de désigner ceux des médicaments qui sont supposés devoir être "écartés" par contraste avec ceux qui méritent d'être prescrits.

[49] Dont on trouve d'excellents exemples avec les problèmes de sevrage ou avec le risque suicidaire imputés par certains leaders d'opinion à certains antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, quand - dans la limite méthodologique des données disponibles - tout laisse penser qu'il s'agit d'effets de classe et que, de toute façon, aux spécificités potentiellement défavorables de tel ou tel produit à cet égard, on pourrait facilement opposer d'autres spécificités non moins défavorables propres aux concurrents.

[50] En 2002, la presse s'était fait l'écho d'une de mes expertises où je dénonçais "l'âge de pierre informatique" où se trouvait la pharmacovigilance française (APM, 14/11/2002)...

[51] Girard M. L'imputation en pharmacovigilance est-elle fiable ? Thérapie 1984 ;39:291-296.

[52] Je me permets de rappeler que dès 1983, ma thèse de médecine (d'ailleurs couronnée par la Faculté de médecine de Paris) s'était attachée à démontrer que l'évaluation de causalité telle que pratiquée par les autorités sanitaires était gravement inadéquate ; trois ans plus tard, j'ai publié (Adv Drug React Ac Pois Rev 1986 ;2:87-95) pour montrer que les choses n'avanceraient pas tant qu'aucun effort ne serait fait pour améliorer la qualité informative des dossiers de pharmacovigilance ; l'année suivante, j'ai plus ou moins synthétisé ces réflexions (qui avaient fait l'objet de diverses publications), tout en dénonçant la cécité des autorités sanitaires devant les biais de notification, dans un travail couronné du Prix Organon Dépression et décerné par l'Association Française de Psychiatrie Biologique ; ce, juste après m'être fait virer de chez Synthélabo pour avoir dénoncé comme intolérablement toxique une innovation thérapeutique depuis opportunément passée dans les oubliettes de l'expertise officielle mais à l'époque bruyamment promue comme celle qui allait permettre "d'éradiquer de la planète le fléau de l'épilepsie" et vantée par l'une des idoles de Prescrire comme l'une des "cinq molécules les mieux étudiées au monde" - tout ça dans un silence confraternel et médiatique absolu (Prescrire inclus) et sans qu'il m'ait jamais traversé l'idée de solliciter la moindre médaille de "lanceur d'alerte"... Le constat d'une parfaite nullité de la pharmacovigilance française est donc fort antérieur à l'affaire Médiator : rien ne laisse penser qu'il y ait eu la moindre amélioration depuis, bien au contraire.

[53] Dont l'essentiel consiste à noyer les véritables indicateurs de toxicité ("effets" indésirables) dans l'océan des "événements" indésirables, via un incroyable détournement de la directive 2001/20/EEC sur les essais cliniques, encore aggravé par une célébration aussi démagogique qu'irresponsable des signalements opérés par les patients (Prescrire 2012 ; 32 (349) : 829). Il faudrait également parler des fraudes pourtant grossières légitimées, et même encouragées par les exigences officielles en matière de codage.

[54] Garattini S, Bertele V. Efficacy, safety, and cost of new anticancer drugs. BMJ. 2002 2002 Aug 3 ;325(7358):269-71.

[55] C'est un travail que je n'ai malheureusement pas pris le temps de publier, mais que j'ai pu réaliser dans le cadre de mes missions de consultant, qui m'ont donné accès aux données IMS sur les ventes de médicaments.

[56] C'est un hasard amusant que la mise en ligne du présent article se fasse le jour même où le principal responsable de cette entourloupe grossière, quoique jamais médiatisée en France, se trouve mis en examen pour ses liens plus que troubles avec le fabricant des fenfluramines (Le Monde, 18/02/13.

[57] Interprétée complètement de travers, l'abondante littérature sur la toxicité - cardiovasculaire notamment - de ces composés utilisés comme anorexigènes alimentait d'ailleurs les délires de l'Agence française sur la toxicité des "pschitt dans le nez".

[58] M. Girard, "Quand un médicament refuse de mourir", La Recherche, 1987 ; n° 185 : p. 238.

[59] Girard M. "L'innovation thérapeutique, critère à géométrie variable", Décision Santé 1992 ;16:22-23.

[60] Semblablement, ça gêne qui de réclamer à grands cris la participation des consommateurs à la pharmacovigilance, au lieu de se demander pourquoi Big Pharma se trouve aussi le plus ardent défenseur de cette revendication démagogique ?

[61] Je suis loin d'être le seul à avoir fait les frais d'un tel stalinisme : encore récemment et sous le vernis d'un aimable accusé de réception, l'une des meilleures connaisseuses de la vaccination anti-HPV s'est vu traitée avec la même superbe, malgré la pesante médiocrité de l'article auquel elle prétendait s'attaquer.

Parution du livre "La brutalisation du corps féminin (...)"

Marc Girard — 2013-02-17T19:05:00Z

La brutalisation du corps féminin dans la médecine moderne

Considérons cent femmes tirées au sort. Toutes auront été confrontées à une forme ou une autre d'une médicalisation spécifiquement liée à leur sexe : vaccins (rubéole…), hormones pour un oui ou un non, traitement de la ménopause, dispositifs contraceptifs, aide à la procréation, cicatrices d'épisiotomie ou de césarienne, hystérectomie, mammographie, etc. Quoi d'équivalent chez l'homme ? Passant la médicalisation du corps féminin au crible de la médecine fondée sur les preuves (en se concentrant sur l'obstétrique, la contraception et la mammographie), Marc Girard montre que cette débauche d'activisme est aussi inutile que nuisible. Puis, il s'interroge en freudien sur l'inconscient de l'obsession médicale pour les présumées fragilités du féminin. Des travaux d'historiens lui permettent de repérer une continuité millénaire de répulsion médicale à l'endroit des femmes, dont les effets vont brutalement s'aggraver à la fin du XVIe siècle, quand la médecine va croiser une autre tradition férocement misogyne : celle du catholicisme. Du même coup, c'est un présupposé majeur de tous les féminismes qui risque de s'effondrer : en basant leur « émancipation » sur une médicalisation (la pilule, notamment) qui s'est constituée dans l'horreur de leur corps, les femmes ne se sont-elles pas contentées de changer d'oppresseur ?...

Mathématicien de formation, le Dr Marc Girard s'est spécialisé en recherche clinique et en épidémiologie, avec un intérêt tout particulier pour les effets dommageables des traitements médicaux (iatrogénie). Il pratique également comme psychanalyste, et c'est d'un double regard scientifique et psychologique qu'il tire la réflexion de ce livre politiquement incorrect.

ISBN : 978-2-9543778-0-3

Edité par l'auteur, 4 square Paul Fort, 78760 Jouars-Pontchartrain

E-mail : agosgirard@free.fr

Dépôt légal : janvier 2013

140 pages, 15 €, port gratuit pour la France (contacter l'auteur pour les envois à l'étranger) [1].

Disponible directement chez l'auteur (4 square Paul Fort, 78760 Jouars-Pontchartrain) :

envoyer un chèque, libellé à l'ordre de Marc Girard,
pour un paiement par Paypal, contacter l'auteur par e-mail (agosgirard@free.fr).

Disponible également sur Amazon.fr [2].

Table des matières

Avant-propos : le choix de l'autoédition

Introduction : une voix différente…

1. Accouchement

Le patriarche déchu
La mère humiliée
La question du progrès
Au-delà du rationnel
Un peu d'histoire

2. Contraception : les paradoxes de l'émancipation

Toujours bien assez bon pour elles
L'émancipation de Bécassine
Un consensus impressionnant
Ami des femmes et bonne copine
La « cause des femmes » comme super prétexte

3. Contraception : l'envers du décor

Expertise et inconscient
Effets indésirables de la pilule
La jouissance version 1984…
Contraception et érotisme
Contraception et parentalité
Contraception et castration
Brutalisation
Falsification

4. Mammographie

Une conscientisation étrangement récente
Dépistage piège à c***
Le rêve d'une tradition misogyne
« Miroir, gentil miroir… »
Gynéco-psychiatrie
La médicalisation au service du capitalisme

Conclusion

Un mythe fondateur de tous les féminismes
Patriarcat contre matriarcat
Le choix de l'oppresseur
Retour à Freud

Post-scriptum - Du côté des historiens

E. Shorter : Le corps des femmes
Y. Knibiehler : La femme et les médecins

Dans ses falsifications aussi obstinées que facilement documentables (notamment en ce qui concerne l'historique de la chose), l'actuelle controverse sur les pilules de 3e/4e génération illustre la difficulté à affronter sans concession la question pourtant énorme de la misogynie médicale.

Eu égard à un tel contexte, loin d'être une position par défaut, l'option de l'autoédition doit être comprise comme un choix éminemment politique, visant à conserver totale une liberté de parole sur un sujet politiquement aussi incorrect (cf. mon Avant-propos donné ici en pièce jointe). Un tel choix appelle en retour une position de réception non moins politique où, qu'il adhère ou non aux idées exposées dans ce livre, chaque lecteur est invité à se demander :

si elles sont dignes d'attention,
dans l'affirmative, de quelle façon il peut lui-même contribuer à ce qu'elles participent au débat public.

Accessoirement, et de façon non moins politique, il est demandé au lecteur d'adopter une position de connivence, voire de compassion (cum patere : sentir, souffrir avec) au regard des inconvénients qui s'attachent forcément au boycott des circuits officiels de publication [3], en particulier : limitation des voies de commande, restriction des moyens de paiement. Je reste convaincu que qui veut vraiment lire ce livre ne s'arrête pas à de tels détails.

Je ferai tout mon possible pour améliorer les choses autant que faire se peut, mais compte tenu de la situation médiatique et des interrogations de plus en plus pressantes qu'elles suscitent chez de nombreux correspondants, j'ai cru utile d'agir pour mettre désormais rapidement à la disposition du plus grand nombre cet ouvrage dont la gestation a pris plus de trente ans.

[1] La Poste étant assez hystérique sur son tarif "Livres-Imprimés" - reliquat mal assumé d'un temps préhistorique où elle se satisfaisait d'être un Service public -, j'en respecte strictement le formalisme (de l'imprimé, rien que de l'imprimé) et m'abstiens par prudence de dédicacer les ouvrages que j'envoie : j'anticipe sur la connivente indulgence de mes chers lecteurs...

[2] Il ne faut pas se laisser décourager par la mention "temporairement en rupture de stock" : sur Amazon, ce sont les commandes qui gouvernent la reconstitution du stock, et pas l'inverse... Je m'efforce de satisfaire sans délai les commandes que m'adresse la plate-forme.

[3] C'est un de ces hasards émouvants que la publication de ce livre soit exactement contemporaine du suicide d'Aaron Swartz qui s'était, lui aussi et à sa façon, tellement révolté contre les circuits traditionnels de la publication.

Résistances aux antibiotiques

Marc Girard — 2013-02-04T10:54:31Z

Le site Atlantico m'a demandé un article sur les résistances aux antibiotiques.

L'article est là.

Le titre, les deux premiers paragraphes ainsi que les enrichissements typographiques sont de la rédaction du site.

Je profite de cette occasion pour rappeler que je ne suis PAS l'auteur de l'autre article publié sous mon nom sur ce site, consacré aux déserts médicaux, et relativement auquel je décline toute responsabilité.